小学学生及家长身体健康承诺书范本.docxVIP

小学学生及家长身体健康承诺书 学生姓名 班级 家长姓名 （父） （母） 联系方式 （父） 住址 （母） 是否承诺自今天起不再非必需外出（出市），如外出必须申请。 承诺是否已经取得“山东电子健康通行码”且为有效“绿码” 健康声明 1.本人及同住家庭成员，是否被诊断为新冠病毒肺炎确诊病例、疑似病例和无 病症感染者。 2.本人及同住家庭成员是否与确诊病例、疑似病例和无病症感染者密切接触 过。 3.本人及同住家庭成员是否是因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似 病例、无病症感染者而被封闭隔离者。（因本村、本楼栋或本幢楼有确诊病例 和疑似病例被强制隔离者。） 4.本人及同住家庭成员是否是8月18日后，自外省返回未满14天者。 5.本人及同住家庭成员是否是近14天有发热等病症未痊愈者。 6.本人及同住家庭成员是否有8月18日后，中高风险区省市旅行史和人员接 触史的。 7.是否是8月24日后，本人未外出，但家长自外省返回未满7天者。 对以上承诺内容及提供健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫 情传播和扩散，愿承当由此带来的全部法律责任。 承诺人： 2022年 月 日 提醒：自行打印，家长和学生如实在每条承诺后填写“是”或“否”，学生本人及所 有共同居住的家庭成员必须都签名，开学第一天上交班主任。