完全腹腔镜全胃切除术中线型吻合器法消化道重建及其技术细节.docx

完全腹腔镜全胃切除术中线型吻合器法消化道重建及其技术细节 摘要 完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）具有一定的技术难度，而更多的挑战体现在消化道重建环节。线型吻合器的使用，在一定程度上降低了消化道重建的难度，并有力推动了全胃切除术由腹腔镜辅助向完全腹腔镜的过渡。但在实施完全腹腔镜全胃切除术中，应用线型吻合器完成消化道重建仍有许多细节需要关注。笔者通过分享自身经验和教训并结合相关文献，对TLTG中应用线型吻合器完成消化道重建的诸多技术细节进行了剖析，包括与术野显露相关的技术细节、应用线型吻合器行食管空肠吻合术发生特有意外事件相关的技术细节、与腹内疝及Roux淤滞综合征相关的操作细节以及食管或空肠残端钉合线（缝钉）的处理细节等，为有效规避陷阱、确保手术的流畅与安全提供了切合实际、行之有效的临床参考。 手术切除至今仍是胃癌的主要治疗方法。线型吻合器因具有可经12 mm戳卡置入、在有限的空间里操作更容易、吻合过程中视野更好、更易于置入消化道管腔等优势，已得到众多专家的认可，成为完全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）中消化道重建的主要吻合器械。Uyama等首先报道了腹腔镜下应用线型吻合器完成的食管空肠功能性端端吻合（functional end to end anastomosis，FEEA），避免了用于吻合的辅助切口。然而，为了安全实施FEEA，需要较大范围游离空肠袢以减少吻合口张力。同时，在相对狭小的空间内，使用线型吻合器机械关闭共同开口有时会相当困难，当食管回缩至下纵隔内时，该方法更是难以实施。另外，因线型吻合器与食管和空肠的长轴不一致，易造成食管或肠管壁的机械性戳伤，并且易在食管空肠近侧交角处产生张力，而共同开口处由于钉合线交叉所致缺血，最终可能会导致吻合口漏或狭窄的出现。后续有研究对该吻合方式进行了改良，诸如在离断食管前完成食管空肠侧侧吻合，关闭共同开口的同时离断食管；通过将食管逆时针旋转45°后再行离断，吻合完成后利于共同开口关闭等。2016年，Kwon等提出了π吻合，该方法首先将空肠袢上提至食管右侧完成逆蠕动侧侧吻合，然后再用直线吻合器关闭共同开口的同时离断食管和空肠，其实质也是FEEA的一种改良。为克服食管空肠FEEA中操作的困难，Inaba等于2010年提出了名为Overlap的全腹腔镜食管空肠顺蠕动侧侧吻合，腹腔镜下手工间断缝合关闭共同开口。其优点是吻合器与食管空肠管腔的长轴顺应性更好，在同样的空肠系膜游离度的情况下可部分降低吻合口张力；不足之处在于手工间断缝合关闭共同开口，对腹腔镜下的缝合打结技术要求更高，会明显延长手术时间。为顺利实现共同开口的关闭，助手需要提供对食管残端良好的牵引、显露和旋转，无疑会增加手术团队的压力。为解决食管离断后残端回缩、共同开口关闭困难的问题，黄昌明团队在2017年提出，首先进行食管空肠Overlap吻合而后离断近端空肠，即延迟离断空肠的Overlap吻合方式（Later-cut Overlap法）。而Son等则采用了倒刺线悬吊牵引的方法，以改善食管残端显露。现有文献几乎均认为，完全腹腔镜全胃切除术（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）使用线型吻合器完成食管空肠吻合安全可行。但在临床实践中，其仍具有一定的技术挑战。只有关注了相关的细节，才能有效规避陷阱，确保手术安全流畅。 一、与术野显露相关的技术细节 良好的术野显露是手术安全、顺利进行的必要条件。显露不佳往往是导致腹腔镜手术中意外损伤、出血、消化道重建困难、甚至中转开腹的重要原因。操作位置深在、空间狭小和显露欠佳，是TLTG中完成食管空肠吻合充满技术挑战的核心因素之一。而肝脏左外叶对食管胃结合部的遮挡及膈肌裂孔的相对狭窄，则是TLTG手术空间狭小、显露欠佳最主要的两个原因。 1．肝脏悬吊： 手术过程中关于肝脏悬吊的内容，在相当一部分报道TLTG的文献中未提及或被忽略，即便是经典的Overlap吻合的相关文献亦是如此。笔者在大量的TLTG实时手术演示或过往手术视频中也注意到，很多团队术中并不实施肝脏悬吊，这不仅增加了操作的难度，更有可能对初始开展TLTG的医生团队产生误导。笔者在多年完全腹腔镜胃切除术实践中，充分体会到了肝脏悬吊这一细节的重要性。因食管空肠吻合操作复杂、技术困难，故需助手提供特别充分、有效的帮助。 然而，若解除肝脏左外叶对术野遮挡的影响，在没有肝脏悬吊的情况下，就需要助手至少使用一把抓钳挑拨肝脏以改善显露，这样势必会减弱助手在吻合操作中的辅助作用，影响手术进程、甚至带来相关并发症的隐患，在应用线型吻合器行食管空肠吻合时，可能更突出。同时，肝脏机械性损伤的风险亦会增加。肝脏悬吊的方式较多，诸如Nathanson肝脏牵开器法