手工缝合在全腹腔镜食管胃结合部癌根治术消化道重建中的应用.docx

手工缝合在全腹腔镜食管胃结合部癌根治术消化道重建中的应用 摘要 本研究比较全腹腔镜根治性全胃切除术中倒刺线连续手工缝合法与Overlap吻合。结果表明：手工缝合组吻合时间更短，肿瘤切缘距离更长，空肠开口部位距离空肠残端距离更短。手工倒刺线缝合法食管空肠吻合术是安全可行的。 机械吻合技术已成为食管胃结合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）手术消化道重建的主要操作手段。但在器械吻合难度大、吻合失败时手工缝合就成为一项重要选择。本中心简化了手工倒刺线连续缝合，降低缝合难度以增强实用性，现将体会报道如下。 资料与方法 1.一般资料：回顾性分析2020年1月至2021年10月在空军军医大学第一附属医院胃肠外科因SiwertⅡ、Ⅲ型AEG施行全腹腔镜根治性全胃切除+D2淋巴结清扫术患者的临床资料，其中全腹腔镜下使用3-0倒刺线连续手工缝合法完成食管空肠吻合术的患者30例，并纳入30例同期行Overlap吻合术的患者作为对照组。本研究已通过西京医院医学伦理委员会批准。 2.手术方法：常规五孔法脐部切口全腹腔镜下完成胃癌淋巴结清扫及肠肠吻合。于近残端约2~3 cm（手工缝合组）处电刀打开约0.5 cm切口，放入腹腔后重新建立气腹。腹腔镜Overlap法：60 mm直线切割闭合器完成食管空肠吻合后使用3-0倒刺线关闭共同开口。手工缝合法：以超声刀离断食管残端，并用碘伏纱布消毒。①主刀和一助更换位置，主刀于右侧，一助站左侧，以3-0可吸收缝线于食管空肠吻合端后壁中央（P点，图1）全层缝合1针并打结固定剪断缝线后剩余约5 cm，同法在前壁中央（A点，图2）全层缝合1针后剪断缝线后剩余约5 cm。依据缝针点将吻合端分为左壁、右壁；②主助手右手将前壁（A点）缝线向左前方牵拉，左手将后壁（P点）缝线向右后侧牵拉，使吻合口右壁变为“前壁”，术者使用3-0倒刺线自A点牵拉处行“前壁”的全层缝合（图3），针距0.5~0.7 cm，避免过度收紧，缝合至P点缝线处完成“前壁”即右侧壁缝合后剪断倒刺线（图4）；③逆时针旋转180°，将后壁（P点）缝线向左前侧牵拉，前壁（A点）缝线向右后侧牵拉，使食管空肠吻合端左侧壁变为前壁，自P点缝线处行右侧壁的全层缝合（图5），针距0.5~0.7 cm，直至与A点重合1针，此时完成左侧壁缝合，全层缝合完毕（图6）；④继续上述牵拉方向（P点左前方，A点右后侧），助手右手可适当调整牵引方向，使用3-0倒刺线完成左侧壁浆肌层加强包埋缝合（图7），同法顺时针旋转后使用3-0倒刺线完成右侧壁浆肌层加强包埋缝合（图8）。 3.观察指标：收集患者基本资料，记录手术时间、肿瘤距离近切缘距离、空肠开口距残端距离、是否离断空肠2支血管弓、食管空肠吻合时间、清扫淋巴结数目、术中出血量、首次进食水时间、首次排气时间及住院时间、术后吻合口并发症及其他并发症，采用Clavien-Dindo并发症分级系统进行吻合口并发症严重程度评价。 4.统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以xˉ±s表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。 结果 1.两组患者的一般资料及术中情况比较：两组患者的一般资料比较见表1，差异均无统计学意义（均P0.05）。两组患者总体手术时间差异无统计学意义，但手工缝合组吻合时间更短、肿瘤切缘距离更长，在行空肠食管吻合时，手工组空肠开口部位距离空肠残端距离明显更短，差异均有统计学意义（均P0.05）。两组淋巴结清扫数目、术中出血量、首次进食水时间、首次排气时间及住院时间差异均无统计学意义（均P0.05）。详见表2。 2.两组患者吻合口并发症及其他并发症比较：两组术后均无吻合口出血发生。手工缝合组有1例发生迟发性吻合口漏，1例吻合口狭窄，3例因肺部感染出现发热症状。Overlap组中有3例影像学吻合漏，有2例患者出现肺部感染发热症状，2例为不明原因发热，均予以对症治疗好转出院（表3）。 讨论 对于SiewertⅠ型和Siewert Ⅲ型AEG应采取经胸入路和经腹膈肌食管裂孔入路，这已达成我国专家的共识。而经腹腔镜手术治疗SiewertⅡ型AEG是国内采用较多的手术方式。但在狭小的纵隔空间内行Overlap吻合存在较大难度，尤其是对于食管壁水肿病例，极易对食管或空肠造成隐匿性损伤，显著增加吻合口漏风险［1］，而腹腔镜下手工缝合可以较好地避免此类问题［2］。 本研究采用3-0倒刺线连续双层缝合，助手只需以固定角度牵拉两侧壁缝线，只要有一定腔镜缝合经验的医生均可完成，度过学习曲线后缝合时间明显缩短；同时由于器械吻合时需使用直线切割闭合器，操作时需反复调整操作方向［3］，并且共同开口需要倒刺线连