腹腔镜食管裂孔疝修补术补片的选择与固定.docx

腹腔镜食管裂孔疝修补术补片的选择与固定 讨论 回顾性分析腹腔镜食管裂孔疝补片修补的108例患者临床资料，腹腔镜补片修补附加胃底折叠术是其主要的手术方式。使用补片以聚酯编织可吸收亲水薄膜补片和生物补片为多，固定器械以Protack和Abstack为主。术后患者早期主要不适为吞咽困难，影像学检查均无复发表现。患者在术后随访期间生活质量满意，并且未见补片相关并发症。建议重视补片的选择及固定方法，有利于提高医疗质量。 食管裂孔疝常需要手术修补以恢复胃、食管的解剖和功能。美国胃肠与腹腔镜医师学会和德国Herniamed数据库对食管裂孔疝的治疗进行了调查，采用补片的修补方法仍然是主要的选择［1］。当食管裂孔面积5 cm2时，大部分需要应用补片进行强化修补。本研究回顾性分析接受腹腔镜食管裂孔疝补片修补术108例患者的临床资料，结合临床体会对补片的选择和固定方法进行了总结。 临床资料 1. 一般资料：回顾性分析了2014年1月至2021年6月东南大学附属中大医院普外科应用腹腔镜下补片修补的108例食管裂孔疝患者的临床资料，其中男46例，女62例；年龄33~84岁，中位年龄64岁，86%的患者年龄在50岁以上。BMI为18~31 kg/m2。67例患者BMI25 kg/m2。所有患者愿意接受手术治疗，并签署手术知情同意书。 2. 临床表现：临床症状包括反酸65例，烧心38例，上腹痛27例，恶心26例，呕吐20例，腹胀18例，嗳气17例，呃逆12例，吞咽困难10例，胸闷、胸痛8例，咳嗽、气喘、呛咳7例等，大部分患者多种症状并存。诊断采用胃镜、上消化道X线造影、胸腹部CT检查。临床分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型22例，Ⅲ型46例，Ⅳ型36例。 3. 手术方法：患者取平卧头高脚低位，采用4孔法建立腹腔镜戳卡通道。常规分离粘连及还纳疝内容物，暴露食管裂孔，2-0不可吸收普里灵线或慢吸收的倒刺线缝合两侧膈肌脚，闭合膈裂孔，最上方1针距离食管1 cm以避免术后狭窄。如膈肌角两侧对合张力过大或膈肌角肌肉菲薄情况下，对裂孔关闭程度并不作强求。食管裂孔闭合后根据术中缺损、术前反流评估行补片强化修补术以及根据胃底游离度选择是否行胃底折叠。 4.术后处理：患者术后次日即可下床活动。术后第1天可进食流质，逐渐向半流质过渡，术后24 h拔除腹腔引流管，术后3 d根据患者恢复情况可以出院。出院后1周内服用质子泵抑制剂。术后2个月内清淡饮食，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的因素。术后定期进行健康教育及随访观察。 5.结果：108例食管裂孔疝患者中除2例中转开放手术外，其余均在腹腔镜下完成食管裂孔疝补片修补术。1例合并切口疝同时行腹腔镜下切口疝无张力修补术；1例合并腹股沟疝同时行腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术；1例合并腰疝同时行腹腔镜腰疝修补术；2例合并胆结石同时行腹腔镜胆囊切除术。行胃底折叠术84例，其中Nissen术式79例，Dor术式3例，Toupet术式2例。 病例选择的补片类型有聚酯编织可吸收亲水薄膜补片（PCO，美国Medtronic，n=70）、膨化聚四氟乙烯补片（Crurasoft，美国BD，n=13）、生物补片（Biodesign，美国Cook，n=23）、聚丙烯和聚乙醇酸纤维水凝胶层补片（Ventralight ST，美国BD，n=2）。PCO有两种型号：一种是U型，9 cm× 8 cm；另一种是Ⅴ型，8 cm× 8 cm。使用的固定材料和方法有门齿钉（EMS，美国Ethicon，n=6）、钛螺旋钉（Protack，美国Covidien，n=48）、可吸收螺旋钉（Abstack，美国Covidien，n=33）、可吸收固定夹（SecureStrap，美国Ethicon，n=4）、缝合固定选用普理灵或倒刺线（n=17）。使用的补片中PCO补片最多，其次生物补片。固定器械主要是Protack和Abstack。 本组平均手术时间（158±39）min，附加手术未计算手术时间。术后平均住院时间为（8.1±3.0）d。术后近期并发症主要偶有反酸、烧心4例；术后早期不同程度的吞咽困难5例，1周后缓解，其中2例术后1个月仍有吞咽困难，胃镜检查未见狭窄，胃镜扩张后缓解；胃大弯出血1例，戳孔出血1例，立即行腹腔镜止血；肠粘连肠梗阻再手术1例；肺部感染、深静脉血栓形成各1例，均保守治疗痊愈。由于早期开展食管裂孔疝手术例数较少且间隔时间较长，随访制度不健全。术后获得定期随访76例，采用食管造影、CT或胃镜检查，随访中位时间为43个月，随访率70.4%。随访患者临床症状完全消失或获得满意生活质量。胃食管反流症状缓解较为明显，其次为呼吸道症状。所有病例均无确切依据地解剖复发。所有病例未发现补片及固定相关并发症如补片移位、补片侵蚀、大血管出血、心包填塞、膈肌损伤等。 讨论 食管裂孔疝应用补片修