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桂东县沤江二完小2022年秋季开学
师 生 健 康 监 测 记 录 表
姓名
班级（处室）
省外旅居史（无省外旅居史的填“无”）
旅行时间及乘坐航班、车次（自驾）
入住酒店时间、酒店名称
48小时核酸检测是否阴性
暑假出县旅居地（未出县填无）
是否接种第一针剂
是否接种第二针剂
是否接种第三针剂
健
康
状
况
登
记
日期
当日体温
是否头痛、嗅觉丧失、鼻塞、乏力、咽痛、咳嗽、味觉丧失、发热、腹泻、眼结膜炎等症状
行程码
健康码
8.20
8.21
8.22
8.23
8.24
8.25
8.26
8.27
8.28
8.29
本人承诺所填内容属实，若有不符，愿承担相应责任。
本人签字：
2022年 月 日
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