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双随机医疗监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 诊所□（学校卫生室□） 村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□ 专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 其他□
三、监督检查内容：
1.按期校验《医疗机构执业许可证》 是□ 否□ 未检查□
2.未出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 是□ 否□ 未检查□
3.诊疗活动未超出登记范围 是□ 否□ 未检查□
4.未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作 是□ 否□ 未检查□
5.未出具虚假证明文件 是□ 否□ 未检查□
6.按规定发布医疗广告信息 是□ 否□ 未检查□
7.遵守卫生行政规章制度、技术操作规范和医疗文书书写规范 是□ 否□ 未检查□
8.遵守抗菌药物临床应用管理规定 是□ 否□ 未检查□
9.按规定使用取得处方权的人员开处方 是□ 否□ 未检查□
四、检查日期：□□□□年□□月□□日
五、监督员： 、
报告单位：
报告单位负责人：
报告人：
报告日期：
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