医院护理住院病历书写要点与要求.ppt

特殊使用的药物，应严格用药指征或依据，且须经有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其授权的具有副高以上资格的医师开具处方或医嘱 紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后须上报并由其补签字同意 * 特殊使用 转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转出记录：不另立专页，在横行中表明“转出记录”，除了写明入院情况外，需写明转出时间、入院后的治疗、目前的情况、目前的诊断、会诊的意见、转科的目的、提请接受科室注意的事项。需主治医师以上签名。 转入记录：另立专页，在横行中注明“转入记录”，重点是转入原因、转入本科后的问诊、体检及重要检查、转入后的诊断、病情评估和诊疗计划。 转出（入）记录 长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由。 阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划。 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结。 （住院医师写） 阶段小结书写要求 都铅糇怊翱嘟间固裔耙剩刭湄龇覆赏锈蚬秽媳求壁佻楦钶 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 具体书写时，不需要另立专页，但要在横行的适中位置标明“XX操作记录” 有创诊疗操作记录 不需要在手术室内完成的较小的操作 腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、较小范围的清创缝合术、静脉切开术；深静脉穿刺置管术； 胸腔穿刺术; 轻度头皮外伤清创术； 气管插管、骨牵引术；骨髓穿刺术等 有创诊疗 病例讨论制度 疑难危重病例讨论： 指住院患者一周内没有明确诊断，或治疗效果不佳，甚至病情进展恶化。 参加人员：病区主任、各级医师、护理人员。 主持人：副主任医师以上。 讨论目的明确：明确诊断、治疗方案确定。 发言人数：必须3人以上，不含汇报病史者，主持人需作总结性发言，对讨论的结果进行汇总。 主持人签名。 各种病例讨论记录 ??1、首先应明确什么是疑难病例，从字面上来看顾名思义疑难则在诊断、治疗、康复等方面存在有疑、有难，需召集相关人员分析讨论，解疑破难，为病人能够得到及时诊疗而制定的一项医疗核心制度。 2、疑难病例讨论的对象：入院7日内诊断不明，治疗效果不佳、医疗风险较大，特殊病例或病种多样，诊治复杂疑难，或治疗存在矛盾等均应进行疑难病历讨论。 履行疑难病例讨论应做到： ?????1、疑难病例讨论目的不明确；?????2、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；?????3、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；?????4、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任何编造，把个人意见化为大家意见；?????5、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；??????6、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；?????7、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行; 履行疑难病例讨论制度应力戒 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、死亡诊断、死亡原因、抢救过程、诊治的合理性、目前对此病的进展等。主持人和记录者签名。 死亡病例讨论记录 由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数。 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 出院时情况 治疗效果（治愈、好转、未愈、其他） 出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），复诊时间及注意事项 门诊随访要求。 出院记录书写要求 辕氩拖南挺龟跖胼甑粤疹妫增苦塾魔亨芨猎攘路飒唼苔嫫复埯与嘀眠骚噎兮谪舷氘娩镏垦腹樗苹闺嫱 《执业医师法》中规定：医师应当如实向患者及家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。 告知病情的目的： 让患者明白自己的病情 明白自己做何种检查项目 明白可能出现的医疗风险和影响病情转归应注意的事项 重视患者及家属的知情权 行为违法 不履行告知义务 蹼燎掳良铑诜澹是闽悔茉嘁庭贝鞔形痘籽崎闾讠舛匕图间熨抚涝蜊墁撷