餐饮具集中消毒双随机监督检查信息卡.doc

PAGE 1 餐饮具集中消毒单位双随机监督检查信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、监督检查内容 1．未建于居民楼内的 是 □ 否□ 未检查□ 2．与可能污染餐饮具的有害场所距离大等于30米的 是 □ 否□ 未检查□ 3．生产场所（包括清洗、消毒、包装）总面积大等于200平方米的 是 □ 否□ 未检查□ 4．消毒工艺流程按回收、去残渣、浸泡、机洗、消毒、包装、储存设置的 是 □ 否□ 未检查□ 5．生产用水符合《 生活饮用水卫生标准》（GB5749）的 是 □ 否□ 未检查□ 6．消毒后的餐饮具按规定检验合格 是□否□未检查□ 7．使用的洗涤剂、消毒剂符合国家卫生标准和卫生规范的 是 □ 否□ 未检查□ 8．按规定检验合格并随附消毒合格证明的 是 □ 否□ 未检查□ 9．按规定在独立包装上标注单位名称、地址、联系方式、 消毒日期以及使用期限等内容的 是 □ 否□ 未检查□ 10.消毒餐具、饮具进行逐批检验 是□ 否□ 未检查□ 四、检查日期：□□□□年□□月□□日 五、监督员： 、 报告单位： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期：