农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表和汇总表.docx

附件1 农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表 （仅调查设计日供水20吨或受益人口200人及以上的设施） _______省_______市_______县（市、区、旗）________乡镇集中式供水设施（或单位）名称：_________________________________ 地 址（只填到行政村或居委会名称）：________________________ 供水设施（单位）联系人：______________联系方式：___________ 水源类型： ?地表水（?江河、?湖泊、?水库、?沟塘、?溪水） ?地下水（?泉水、?浅井水、?深井水） 设计日供水量：_________吨 供水受益人（户籍人口）：________人 （注：若供水设施为学校供水，则填写师生人数） 4.有无《卫生许可证》：?有 ?无 5.供水设施类型：?饮水安全工程 ?非饮水安全工程 ?学校供水 （注：上述三项内容，只能勾选一项；若为学校供水，仅勾选“学校供水”） 6.是否纳入饮用水卫生安全巡查：?是 ?否 7.如纳入饮用水卫生安全巡查，近一年内巡查次数：_______次 8.2016年以来，巡查发现并报告异常问题的次数：______次 9.水质净化处理：?未经过净化处理； ?经过净化处理（可多选：?混凝沉淀、?过滤、?其他：深度处理、特殊处理等） 10.水质消毒处理：?消毒 ?未消毒 11.是否开展水质自检：?是 （检测指标：___项） ?否 调查人员：___________ 调查人联系方式：____________ 调查日期：____年___月___日 附件2 集中式供水受益农村人中汇总表 ________市________县（市、区、旗） 全县涉农 乡镇数 （个） 全县人 口数 （个） 全县农村 人口数 （人） 农村在用集中式供水设施（或单位）数（个） 农村在用集中式供水腔道农村人口数 （人） 城市供水管网延伸受益农村人口数 （人） 注：1.全县人口数全县农村人口数≥农村在用集中式供水受益人口数。 全县农村人口数≥城市供水管网延伸受益农村人口数 全县农村人口数≥农村在用集中式供水受益人口数+城市供水管网延伸受益农村人口数:（因为农村可能还有一部分散式供水人口） 2.农村在用集中式供水设施（或单位）数不包含城市供水管网延伸工程； 3.农村在用集中式供水受益农村人口数不包含城市供水管网延伸受益农村人口数