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16例住院患者卫生间跌倒根本原因分析 　　[摘要]目的分析住院患者卫生间跌倒的原因及特点，探讨防范对策，减少卫生间跌倒事件发生。方法选取2014年1月—2015年12月16例跌倒患者进行回顾性分析，采用rca分析卫生间跌倒发生的原因。结果发生跌倒患者年龄≤60岁占56.25%；因为患者心理因素跌倒占43.75%；原發病为糖尿病、脑梗死、尿毒症、恶性肿瘤占31.25%；无陪护发生跌倒占75.00%；因为卫生间地面潮湿跌倒仅占6.25%；易发生跌倒时段为22：00-06：00、11：00-12：00。住院患者卫生间跌倒的主要原因与患者未正确认识自己活动能力、护士未动态评估患者跌倒危险因素、患者无陪护等有关。结论应加强医务人员防跌倒培训教育工作，实时动态评估住院患者跌倒危险因素并给予有针对性防范措施，提高医患双方对跌倒的认知，降低卫生间跌倒的发生率。 　　[关键词]卫生间；跌倒；根本原因分析；对策 　　[中图分类号]r19[文献标识码]a[文章编号]1672-5654（2019）02（b）-0041-03 　　跌倒是医院最常见非预期安全事件之一，是护理质量管理的敏感性指标[1]。导致跌倒的因素复杂多样。针对导致跌倒根本原因分析，找出最适合自身医院跌倒的防范措施，成为当前医院面临的重要课题。该文通过对该院2014年1月—2015年12月16例住院患者卫生间跌倒事件进行回顾性分析，探讨减少住院患者卫生间跌倒事件的发生原因，提高预防住院患者卫生间跌倒有效措施。现总结如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　医院安全不良事件上报系统接收到跌倒安全不良事件36件，其中发生在卫生间跌倒事件16件。男11例，女5例。统计患者的年龄、原发病、跌倒时间、损伤程度、有无陪护的情况。根据安全不良事件分级方法，将跌倒的损伤分为4级。 　　1.2方法 　　采用根本原因分析法（rootcauseanalysis，rca）进行回顾性分析，从跌倒原因、患者年龄、原发病、损伤程度，分析住院患者卫生间跌倒根本原因，有针对性地采取防范措施，有效预防住院患者卫生间跌倒的发生。 　　2结果 　　2.1住院患者卫生间跌倒年龄分布 　　16例住院患者卫生间跌倒年龄在42～82岁，平均年龄62岁。50岁3例，占18.75%；50～59岁6例，占38%；60～69岁4例，占25.00%；≥70岁3例，占18%。 　　2.2住院患者卫生间跌倒发生时间 　　住院患者卫生间跌倒发生时间主要在22：00-06：00，占50.00%，见表1。 　　2.3住院患者卫生间跌倒原因及损伤程度 　　住院患者卫生间跌倒原因以心理因素为主，占43.75%，以的损伤情况，见表2。 　　2.4住院患者卫生间跌倒原发病（第一诊断）及陪护情况 　　住院患者卫生间跌倒原发病及陪护情况，见表3。 　　2.5住院患者卫生间跌倒根本原因分析 　　采用鱼骨图从医护人员因素、患者心理因素、环境设备因素、疾病因素分析患者卫生间跌倒相关原因。最终确定住院患者卫生间跌倒主要影响因素为：患者未正确认识自己活动能力及安全意识不强，护士对跌倒因素评估能力不足，未动态评估患者跌倒危险因素，患者无陪护等。见图1。 　　3讨论 　　3.1该院跌倒安全事件管理基本情况 　　该院自2012年建立全院安全不良事件上报系统及规范处理流程，由质量管理办公室统一归口管理。频发和重大安全不良事件由质量管理办公室从院级层面，实行全院多部门联合改进。跌倒归属全院安全不良事件上报和管理范畴。医院制定住院患者跌倒危险因素评估及预防措施管理规范。 　　3.2住院患者卫生间跌倒发生原因 　　3.2.1住院患者卫生间跌倒一般资料与发生时间分析表1显示，22：00-06：00，11：00-12：00两个时段跌倒发生率分别为43.75%、25.00%。与住院患者入睡前洗漱、起床前洗漱如厕、进餐等活动较集中，夜间至清晨、护士交接班时间段护理人力相对不足、护士对患者及家属的健康宣教不到位有关。与文献报道，跌倒高发时段为夜间和护士交接班时段的研究结果相似[2]。从一般资料看男性多于女性，这与国外类似研究相符[3]。 　　3.2.2住院患者卫生间跌倒根本原因分析①年龄和心理因素：该调查显示，16例卫生间跌倒患者中年龄≤60岁占56.25%，≥60岁43.75%。与患者未正确认识自己活动能力，患者及家属陪护认为患者年龄小于60岁，非老年患者，患者自己有能力独立入卫生间，无需帮助。与年龄越大，跌倒危险越高，发生跌倒的比例越高的研究结果[4-5]有相悖性。②原发疾病因素：表