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辐射安全和防护工作年度评估报告 放射性同位素与射线装置安全和防护工作 xx 年度评估报告 （范本） 辐射安全和防护工作年度评估报告 填表说明 1.本表由黑龙江省环境保护厅依据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》制定。 2.凡生产、销售或使用放射性同位素或射线装置的单位，要按照相关法律法规如实填写本表。 3.本表一式两份（一份上报，一份单位存档），手工填写要字迹工整，计算机填写不要改变原有表格，可缩小字体，填写完毕后须加盖单位公章，并于下一年度1月31日前报送至原发证机关。 辐射安全和防护工作年度评估报告 单位基本信息 单位名称(盖章) 大庆油田南区医院　 法定代表人 郝鹏程　 注册地址 大庆市红岗区图强西街14号 辐射管理机构 南区医院 联系人及电话 伟景峰5111719　 辐射安全许可 许可证编号 黑环辐证 [ EX015 ]　 许可种类和范围 使用Ⅲ射线装置 发证日期 　xx年7月 有效日期 2020年7月 变更内容 　 变更时间 　 辐射工作场所 名称 地址 负责人 放射科 大庆南区医院放射科 王锰　 CT室 大庆南区医院CT室 王锰　　 　 　 　 项目变化情况 新建项目□ 改建项目□ 扩建项目□ 退役项目□ 　 　 　 　 放射源暂存库 有/无 地址 负责人 　无 　 　 放射源 　 总数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 豁免 闲置废弃 年转入数 　 　 　 　 　 　 　 　 年转出数 　 　 　 　 　 　 　 　 异地使用数 　 　 　 　 　 　 　 实有数 　 　 　 　 　 　 　 　 非密封放射性物质 核素名称 　 　 场所等级 　 　 射线装置 　 总数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 在用装置数 　8 　 　 8　 待报废数 　 　 　 　 监测设备 个人剂量仪 辐射环境监测仪 个人防护设备 型号 数量 型号 数量 名称 数量 　BR2000D-Ⅲ/0704 7　 　 　 防护服　 　4 　 　 　 　 铅围裙　 　4 　 　 　 　 铅围脖　 　4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填写说明：1.如内容填写不下，可按相应格式另附表格。2.各项内容如实填写，含放射源的装置按放射源项目填写；“年转出数”含销售及送贮（或回收）。 1 辐射安全和防护工作年度评估报告 一、辐射安全和防护设施的运行与维护情况 场所名称 辐射安全和防护设施 工业探伤室 放射性标识 门机联锁装置 工作指示灯 通风系统 防误操作设施 应急措施 防盗设施 个人防护用品 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 室外探伤、测井、示踪及勘探 放射性标识 警戒或控制标识 个人防护用品 防误操作措施 应急措施 暂存场所 防盗设施 其他 　 □ □ □ □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 用于生产、测量、实验等含源仪器或设备 放射性标识 防误操作措施 应急措施 个人防护用品 防盗设施 防火设施 其他 　 　 □ □ □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 医用Ⅲ类射线装置 放射性标识 工作指示灯 个人防护用品 防止公众受照设施 防误操作措施 其他 　 　 　 √ √ √ √ √ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 医用Ⅱ类射线装置及含源设施 放射性标识 门机联锁装置 工作指示灯 通风系统 防误操作措施 应急措施 防止公众受照设施 个人防护用品 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 开放性工作场所 放射性标识 防误操作措施 通风系统 个人防护用品 衰变设施 防盗设施 应急措施 其他 　 □ □ □ □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 填写说明：1.结合单位实际情况和许可种