个人医疗技术档案 模板.doc

PAGE 0 PAGE 10 编号： 中医医院 个人医疗技术档案 姓 名： 专 业： 技术职务： 类 别： □中医 □临床 □口腔 □医技 □药剂 □公卫 建档日期： 年 月 日 表1 基本情况 姓名 性别职务 出生年月日 年 月 相 片 民族 籍贯 参加工作时间 年 月 最高学历 专业 党派 现专业 技术资格 取得时间 年 月 聘任时间 住址 及邮编 电话号码 身份证 号码 全日制 学历 毕业时间院校、系、专业 在职学历教育-1 毕业时间院校、系、专业 在职学历教育-2 毕业时间院校、系、专业 医师资格证书编码 取得时间 年 月 日 医师执业证书编码 取得时间 年 月 日 表2（表格不够用可插入添加若干行） 各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等） 序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注 1 2 3 4 5 注：按时间先后顺序从初级士师开始填写 表3（表格不够用可插入添加若干行） 工 作 经 历 起止时间 单 位 技术职务 技术职务受聘时间 备注 注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。 表4（表格不够用可插入添加若干行） 外 出 学 习 培 训 情 况 起止时间 进修（主办）单位 学习方式 地 点 科 目 学分情况 备 注 注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外） 表5（表格不够用可插入添加若干行） 发表论文、专著情况 发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况 备注 注：至少是近五年内发表的论文、专著，并注明第几作者。 表6（表格不够用可插入添加若干行） 科 研 情 况 立项时间 科研名称 完成情况 备注 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 注：由科研立项者填写。 表7（表格不够用可插入添加若干行） 开展新技术、适宜技术情况 开展时间 技术名称 完成情况 备注 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 注：由新技术、适宜技术开展者填写 表8（表格不够用可插入添加若干行） 各种医疗活动记录 时间 活动记录 备注 2014年 完成外科副主治医师医务工作，对口支援乡镇卫生院，完成院内及市级继续医学教育学术讲座，完成了指导下级医师的教学任务，完成了外出义诊任务。考核：合格。 副主治医师模板 2014年 完成外科主治医师医务工作，对口支援乡镇卫生院，完成院内及市级继续医学教育学术讲座，完成了指导下级医师的教学任务。考核：合格。 主治医师模板 2014年 完成外科住院医师查房，对口支援乡镇卫生院，完成院内及院内及市级继续医学教育学术讲座，完成了外出义诊任务。考核：合格。 医师模板 注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。 表9（表格不够用可插入添加若干行） 专业学会任职情况 时间 学会名称 任职情况 表10（表格不够用可插入添加若干行） 各种技术比赛、竟赛记录 时间 比赛、竟赛内容 获奖情况 备注 表11（表格不够用可插入添加若干行） 应用医疗技术权限记录表 时间 权限名称 权限内容 权限资格 备注 授予 除去 注：此表由医院填写 表12（表格不够用可插入添加若干行） 医疗安全行为记录 时间 事件性质 情况摘要 注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。 表13（表格不够用可插入添加若干行） 本院医疗卫生培训考试、考核情况 时间 培训考试、考核内容 方 式 结 果 学分情况 表14 继续教育学分统计（按年度登记） 年度 Ⅰ类 Ⅱ类 总分 年度 Ⅰ类 Ⅱ类 总分 表15 “三基”训练及考核情况 培训内容 培训时间 考核成绩 科室 培训 医院 培训 表16（执业医师填写） 医师定期考核情况 考核 年度 工作成绩 评定 职业道德 评定 业务水平 测试 是否简易 程序 考核结果 备注