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. . 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号XX职务学历 所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位(盖章) 序号 XX 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 序号姓 名职务学历 所学专业是否为 序 号 姓 名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件 附后。 企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表 营业场所营业用房面积 营业场所 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 与辅助、 办公用房 仓库面积 备注 药品储存 用仓库 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 特殊管理药 面积 品专库面积 面 积 仪器、设备 备注 验 收 养护室 中药饮片 分装室面积 配送中心配货 场所面积 运 输 车 辆 符合药品特性 要求的设备 其 他 运 输车辆和设备 车型：数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无 此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所与辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位：（公章） 申报日期：年月日 受理部门：承德市食品药品监督管理局 受理日期：年月日 填 表 说 明 1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请表与其他申报情况表时，按有关栏目填写 的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请表与以外的其他申报资料，应统一使用 A4 型 纸张，标明目录与页码并装订成册。 传 真 传 真 联 系 人 执业药师 或技术职称 执业药师或技术职称 负责人 职务 质量管理部门 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 （企业负责人） 职务 法定代表人 上年销售额 (万元) 职工 人数 经营 范围 开办 时间 企业经济性质 个体 零售 经营方式 邮政编码 企业名称 （全称） 详细地址 经销假劣药品问题的说明与审 经销假劣药品问题的说明与审 查结果 县级药品监督管理部门初审栏 12 个月内有无经销假劣药品的问题 况 情 本 基 业 企 年 月 年 月 日（公章） 审 批： 经办人： 审查意见 市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 检查时间 检查组成员 检查结论 场 检 自 ： 年 查 月 日 情 至 ： 况 月 日 认证机构审核意见 组长： 组员： 认证机构负责人： 年 月日（公章） 公示时间 公 示 自 ： 年 月 日 情 况 至 ： 年 月 日 公示形式 公示结果 市级 审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施 GSP 情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 见 审批：年月日 药 监部门审批 意 日审查日期年 月 日 审查日期年 月 审查人： 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 七、企业药品经营质量管理制度目录 《药品经营质量管理规范》认证流程表 申报企业名称 企业经营方式 □批 发 □零售连锁 □零 售 企业规模 □大 型 □中 型 □小 型 其它需要 说明的情况 企业联系人 县局签收企业确认 初审意见市局受理 电 办公室话 手机 签字：年 月 日 签字： 年 月 日 （签章） 年 月 日签字： 年 月 日 审查结果 审查结果 现场检查小结 现场检查安排 技术审查 认证办公室签收 年 月 日 签字： 日 月 签字：年 形式审查 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日