医院病案管理与持续改进自评报告.doc

玉湖县人民医院病案科达标检查自评报告 第四章 二十七 病历管理与持续改进 2019年11月30日至12月7日，病案科对《三级综合医院评审标准》中“病历管理与持续改进”的相关内容进行了自查，现将自查评价报告如下： 一、病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 医院按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设有相应的设施、设备，配置病案管理人员满足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员20%，病案科由高级职称的人员负责。制定完善了病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对病案管理相关人员进行了规范化培训与教育。 存在的不足：高、中、初级人员结构梯队不符合需求，职能部门检查无反馈资料。 整改措施：人力资源部加强科室人才培养，职能部门加强检查监督。 二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 医院按规定对每一位（包括门急诊、住院）来院就诊的患者写书病历记录并保存基本信息。建立了完善的查询系统，每一位住院患者有姓名索引系统,内容包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号等，有唯一识别病案资料的病案号。保证病案的完整性、连续性。临床科室进行自查