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医院网络远程会诊申请单.doc

医院网络远程会诊申请单.doc

    网络远程会诊申请单 姓名 性别 出生日期 民 族 职业 身份证号码 联系电话 初步诊断 会诊目的 会诊类型 □择期会诊 □点名会诊 □急会诊 □多科会诊 多科会诊（填此项） 请注明申请的相关科室 点名会诊（填此项） 请写明医师姓名及所在科室 申请日期 期望会诊日期 申请科室 申请医师 注：1、各申请医师在填好此申请表后，请将患者“入院记录”打印一份同时缴医务科。 2、以上内容为申请会诊时必须填写的内容，请医师认真填写。

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