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口腔科诊疗知情同意书 泗水县泉林中心卫生院门诊号 科室口腔治疗知情同意书住院号 患者姓名性别年龄联系电话 初步诊断拟行麻醉方法 制订化疗方法：□1.拔掉牙齿;□2.根管化疗；□3.复原美容化疗; 根据您的病情,您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治 疗手段，一般来说，该操作方式和麻醉就是安全的。但由于该操作方式具备创伤性和风险性， 因此医师不能向您保证治疗效果。 因个人体差异及某些不容预料的因素，之术中和术后可能会发生意外和并发症， 严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于下列各项： □1.麻醉不幸□2.受损血管，病变远不止□3.受损神经 □4.损伤牙齿□5.上颌窦穿孔□6.诱发全身并发症 □7.肿痛减轻□8.侧壁穿孔□9.器械撞断 □10.穿髓□11.牙髓炎□12.损伤涎腺导管 □13.术后病毒感染□14.术后病变□15.干槽症 □16.异物不适感□17.牙龈炎□18.牙齿龋坏 □19.牙体脆性变小小，难撞断□20.面部疤痕或畸形 □21.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近 经治医师盖章: ……………………………………………………………………………………………………………………………… 上述情况已所为,并则表示全然认知，同意拒绝接受化疗（或操作方式），愿分担各项风险。 患者本人签名： 或代理人亲笔签名：与患者的关系： 或单位负责人签名：职务：工作单位： 备注：除患者不具备全然民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签订许可委 托书，由委托书上患者指定的代理人签名。