托育机构婴幼儿健康档案(样式).doc

PAGE 1 附件1 托育机构婴幼儿健康档案(样式，可活页) 机构名称： 班别： 姓名： 出生日期： 性别： 家长监护人： 监护人联系人电话： 紧急联系人姓名： 紧急联系人电话： 家庭地址： 户籍所属： 区 街 第一部分 婴幼儿日常照护记录 一、儿童疾病及过敏史 （一）儿童食物及药物过敏情况： 0=无 1=有（名称） （二）儿童是否有以下情况 0=无 1=先天性心脏病 2=癫痫 3=高热惊厥 4=哮喘 5=营养性缺铁性贫血 6=活动性佝偻病 7=耳及听力发育问题 8=眼发育问题 9=其他情况 （具体描述） 二、儿童监护人对孩子照护其他特殊需求说明（可加页） 监护人签名： 时间： 儿童照护日记（活页样版） 日期 睡眠时间 奶类 其他食物 饮水 大便 换尿布 户外活动 其他 　 时间 时长 时间 量 时间 名称 量 时间 量 时间 性状 时间 时间 时长 日合计 - - - - - - - - - - - 日合计 - - - - - - - - - - - 日合计 - - - - - - - - - - - 日合计 - - - - - - - - - - - 备注：1. 其他主要记录身体、精神、行为、意外伤害等异常； 2. 年龄小于2岁的婴幼儿均要有婴幼儿照护个案记录。 第二部分 婴幼儿健康档案 一、儿童身高体重季度测量记录（活页） 测量日期 实际年龄 身长(CM) 身长评价 每季度增长(CM) 体重(Kg) 评价 每季度增重(Kg) 岁 月 备注：1.每季度测量一次身长、体重，若身长、体重评价为下或者上，或身长、体重连续两个季度无增长或下降，需转诊医院进一步干预。 2.体格评价采用WHO(世界卫生组织)儿童生长发育标准。 二、行为发育筛查记录 筛查 日期 年龄 预警征象 是否 通过 筛查不通过医院复诊情况 3月龄 1．对很大声音没有反应 □ 2．不注视人脸，不追视移动人或物品 □ 3． 逗引时不发音或不会笑 □ 4． 俯卧时不会抬头 □ 6月龄 1．发音少，不会笑出声 □ 2．紧握拳不松开 □ 3。 不会伸手及抓物 □ 4． 不能扶坐 □ 8月龄 1． 听到声音无应答 □ 2．不会区分生人和熟人 □ 3．不会双手传递玩具 □ 4．不会独坐 □ 12月龄 1．不会挥手表示“再见”或 □ 拍手表示“欢迎” 　 2． 呼唤名字无反应 □ 3．不会用拇食指对捏小物品 □ 4． 不会扶物站立 □ 18月龄 1．不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” □ 2．不会按要求指人或物 □ 3．不会独走 □ 4．与人无目光对视 □ 2岁 1．无有意义的语言 □ 2．不会扶栏上楼梯/台阶 □ 3．不会跑 □ 4．不会用匙吃饭 □ 2岁半 1．兴趣单一、刻板 □ 2 。不会说2-3个字的短语 □ 3．不会示意大小便 □ 4．走路经常跌倒 □ 3岁 1．不会双脚跳 □ 2．不会模仿画圆 □ 3．不能与其他儿童交流、游戏 □ 4．不会说自己的名字 □ 备注：按对应年龄进行筛查，每年龄组有4个条目，通过打“√”，不通过打“×”，1项不通过建议转诊医院进一步进行评估。 三、儿童入托健康检查表（原件） 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 四、医疗保健机构定期体格检查记录（原件或转抄） 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（cm） - 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 2未闭 cm× cm 1闭合 2未闭 cm× cm 1闭合 2未闭 c