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市场监管领域部门联合抽查情况记录表（样表） 执法检查人员 姓名 单位 执法证号/身份证号 检查对象 名称 统一社会信用 代码/注册号 法定代表人/负 责人 地址 检查单位 检查事项 检查结果 **部门 **事项检查 **事项检查 **部门 **事项检查 **事项检查 **部门 **事项检查 **事项检查 处理意见 备注 检查对象执法检查人员 （签字盖章）（签字盖章）年 月 日 （签字盖章） 年 月 日 说明：（1）检查结果栏填写相应编号：1.未发现问题2.未按规定公示应当公示的信息3.公 示信息隐瞒真实情况弄虚作假4.通过登记的住所（经营场所）无法取得联系5.发现问题已 责令整改6.不配合检查情节严重7.未发现本次抽查涉及的经营活动发现问题待后续处理 9.合格1（）.不合格。（2）备注栏可填写检查过程中责令停止违法与催促整改等相关情况。（3）检查对象为非市场主体时，相关数据项可根据工作实际作相应调整。