降低护士给药错误的发生率.ppt

. * 给药错误的可持续改进 P 计划 D 实施 C 检验 A 处理 S 标准化 流程标准化 检查经常化 损害最低化 . * 对策名称 提高查对制度的准确性 主因分析 缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度 改善前 1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。 2、转床患者信息更新不及时 3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。 4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。 对策内容 1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核 2、制定转床流程。 3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重点药物要交班 4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后 方可执行，有疑问及时查询。 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月 对策处置 经由效果确认该对策 有效，进一步加强监 督及处罚力度，增强 安全意识。（转床流 程标准化） 效果确认 各护理人员增强查对意识，不定期抽查给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发生给药错误。 P D C A . * 对策名称 提高护士的主观能动性 主因分析 缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作不完善，缺乏合作精神。 改善前 1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班 2、实习生单独发药 3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并纠正 对策内容 1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交接班。 2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼，严禁让护生单独给药。 3、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生守则》。 4、指定集中发药最后一人为整理全科余药的责任人， 对未发药物清点整理后，与发药单一起定点放置。 5、制定集中给药流程。 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：2016年10-11月 对策处置 经由效果确认该对策有效，继续执行。（集 中给药流程标准化） 效果确认 护士责任心增强，未发现实习生单独给药现象。集中发药未在出现漏发错发现象。 P D C A . * 对策名称 提高护士给药时用药指导的完整性 主因分析 缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解 改善前 1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。 2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识，有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。 3、将科室常见药使用说明书装订成册供大家随时学习翻阅。 4、不定期核查患者用药情况，根据病情及掌握情况有针对性行用药指导。 5、护士长不定时考核以上内容。 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月 对策处置 该措施有效，继续执行口服药给药流程。 效果确认 护士主动学习氛围增强，对常用药基本熟悉。给药指导内容更全面，健康指导频次增多。患者满意度增高。 P D C A . * 患者在 口服药集中发药标准化： 领药到病区 两人将发药 单与病历核对 无误 以责任组为 单位分领药 物；两人核 对 联系医生， 纠正错误 有错 携发药单发药， 做好给药查对制 度 发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。 请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班 患者未在病房 返回 注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。 这是我们选定用药安全作为主题的原因。 * DDQ成立，主题选定，我们制定了半年计划，计划对8-9月的用药开始资料收集，通过分析查找真因，制定改进措施，于10-11月实施。 * 下面是我们按计划收集的2016年8-9月的有关给药的不良事件或者未造成后果事件。主要由8名圈员收集不良事件，未造成后果事件，隐患事件，还有及时发现纠正的给药错误事件。根据药物终端出错的原因把它大致分为以下7大类型。 * 通过饼状图我们可以很直观的看出哪些占比最重。 * 针对给药错误事件的执行身份和原因作了简单统计，可以看见，主要出错对象为低年资护士和规陪实习护士，高年资护士没有履行带教职责，造成给药错误或者给药指导缺陷 * 我们将给药错误制成柏拉图可以明显看见他们的累积百分比，从而得知前四位为我们的主要改进类型 * 根据给药错误类型，结合实际情况，我们圈进行头脑风暴，分析出相关小因素，可以看到大多给药错误严重违反给药查对制度，对药品病情不了解造成。 * 我们将这些真因归类，最后确定了3大对策 * 8名圈员投票参照品管圈辅助工具，我们也设置5