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建设工程安全生产 评定报告 工 程 名 称 ： 安全报监书编号： 工程概况及安全监督工作概况表（一） 工程名称 工程概况 建筑面积（规模） M2 结构类型 层数 开工时间 竣工验收 时间 参建单位名称 职务 姓名 安全生产考核合格证书号 建设单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目经理 专职安全员 专职安全员 专职安全员 工程安全监督概况 安全监督起止时间 安全报监书编号 监督岗位名称 姓名 起止时间 工程概况及安全监督工作概况表（二） 工程名称 工程安全监督工作情况 项目安全监督人员 （签字）： 年 月 日 工程安全生产监督意见 监督科室负责人（签字）： 年 月 日 安全监督机构评定意见 监督机构负责人（签字）： 工程安全监督机构（公章） 年 月 日