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离沪报备申请表
姓名：
身份证：
手机号：
年龄：
岗位 ：
班组负责人：
宿舍地址：
申请离沪日期：年一月一日预计进沪日期：年一月一日
必须离沪事由：
离沪行程：
申请人本人承诺：
以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报。离沪后，本人能坚持每日微信健康上报, 且至少提前三天在微信中申请返沪。本人能严格遵守上级单位和公共场所管理规定，不聚 餐、不聚集，有发热、咳嗽等病症及时上报。假设接触到确诊病例或疑似病例，或相关问题 及时向劳务负责人和总包反应。一旦违反相关规定，将承当相应责任，包括因防疫原因被 隔离而影响施工进度等。
承诺人签名：
日期：
劳务单位意见:
严格监督务工人员离沪期间遵守施工总包单位和建设单位疫情防控相关规定，每天 及时关心员工身体、工作等情况，一旦有问题及时向和学校反应。假设学生出现相关违规 行为，后果自负。
劳务单位负责人签字： 日期： 总包单位意见:
工程负责人签字：
日期：
劳务单位审批意见
签草 日期
总包单位审批意见签章 日期
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