医疗质量管理半年总结.docx

曲靖市第三人民医院 2013 年上半年 医疗质量管理工作总结暨下半年工作计划 根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2013 年医疗质量与安全管理工作计划，结合《2013 年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨， 突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善 医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质 量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实 的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报： 一、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系 （一）健全院科两级医疗质量检查考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医 疗质量监督管理科等相关职能科室负责医疗质量监督考核 工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质 量定期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检 查控制小组二级质量检查考核体系。 （二）建立健全了三级质量控制体系 医院调整了医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管 - - PAGE 3 - 理科，临床医技科室组成各科室质量控制小组；由业务院长 负责，相关职能科室等组织负责制定医疗质量管理目标和考 核标准，工作制度及各级各类人员职责，并督促贯彻执行。 二、注重医疗质量检查考核过程 严格落实病历书写者自我检查，科室病历质控人员每月对在院病历进行环节质量及终末病历质量检查，将检查结 果及时传达，避免同样错误发生，质控检查者在第一时间反 馈意见，实施改进，起到良好的质控作用。 医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结， 定期召开质控小组会议，及时报告，每次总结及时反馈科主任，每月检查的存在问题及时上报医疗质量监督管理科，医疗质量监督管理科及时召开质量管理专题会议，对存在的问题进行讨论，提出整改方案，以持续改进。 医疗质量监督管理科每月对临床医技等科室的门诊病 历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方 等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据《病历病 案室抽调高年资的医师，根据《病历书写基本规范》（2010 年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的 检查书写基本规范》（2010 年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查，1—6 月份共检查病历 783份，病案总检查数占总住院病案数的 84.5%，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室。 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量 管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验， 讨论、制定整改计划及措施，严格落实，达到持续改进的良好效果。 质量控制除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控， 实现了全方位、多层次的质量控制体系。 三、分析质量考核结果，提出整改措施 医疗质量监督管理科定期对科室医疗质量控制检查小 组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析， 并结合医生的自我质控，指出可能导致医疗质量问题的原 因，针对可能的情况提出合适的整改意见。 四、建立质量考核双向反馈机制，落实整改存在问题医疗质量监督管理科定期每月向临床、医技等科室通报 质量检查情况及分析后提出的整改意见。科室医务人员根据 质量管理小组对检查结果及整改措施的反馈情况，进行自查 自评，认真分析讨论，按改进措施进行落实改正，质量控制 检查小组认真复核医疗质量改正情况。 五、对照医疗质量管理奖惩措施，认真落实兑现 根据《曲靖市第三人民医院 2013 年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，1—6 月份，共扣款人次69 人 次，扣款金额 2235 元，认真落实兑现整改不到位的，复查 后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度， 1—6 月份共奖励病历 11 份，奖励金额共 1100 元，做到奖惩分明，保证医疗质量的稳步提高。 六、强化“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”培 训，做好医疗质量保障工作 结合医院实际，针对“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”，进行多层次、多方法、多举措的培训，每项培训工作做到有计划、有签到、有课件、有照片、有考核等。 5 月份发放考试试卷共 59 份进行培训效果考核，考核结果均为合格。 通过上半年的医疗质量管理工作，做到了质量管理有组 织，实施有方案，控制有过程，结果有分析，整改有措施， 奖惩有办法，质量有保障。 七、医疗质量管理存在问题 科内质量控制不到位：全院大多数科内质控小组职责未发挥作用，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚 假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进 行监督、控制。 各种登记不