辩证施护个案护理病历模板.docx

辩证施护个案护理病历 科别 姓名 年 月 日 入院评估表 科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 职业 民族 文化程度 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有过敏史：无 有 发病节气 入院时间 年 月 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医主诉 主要病情 证型 西医 既往史 一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 视力：正常、下降，失明（