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2022瘦型非酒精性脂肪性肝病如何诊断和管理建议(全文)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD )是慢性肝病的主要病因,全球超过25% 的人群都受其影响。多达四分之一的NAFLD患者可能患有非酒精性脂肪 性肝炎(NASH),由于可能引发肝硬化、肝失代偿和肝细胞癌(HCC ) 等并发症,该疾病的发病率和死亡率显著增加。
虽然NAFLD主要见于肥胖和/或2型糖尿病患者 但约7%-20%的NAFLD 患者体型偏瘦。多项研究发现,与没有NAFLD的人相比,瘦型NAFLD 与心血管、肝脏和全因死亡率增加有关。为此,美国胃肠病学会(AGA ) 总结了 15条建议,以帮助临床医生对瘦型NAFLD进行诊断和管理。
诊断.体重指数< 25 kg/m2 (非亚洲人种)或体重指数< 23 kg/m2 (亚洲人 种)的NAFLD患者应诊断为瘦型NAFLD0
瘦型NAFLD的定义为无超重或肥胖的但存在NAFLD的人群,AGA的第 一条建议给出了诊断瘦型NAFLD的具体体重指数。
管理.应常规评估瘦型NAFLD患者合并其他疾病的情况,如2型糖尿病、血
脂异常和高血压。
瘦型NAFLD患者胆盐代谢会发生改变,这可能导致胆固醇代谢和肝脏脂 肪的病理变化。且与没有NAFLD的瘦型受试者相比,患有NAFLD的瘦 型个体可能具有更高的心脏代谢危险因素,因此应该注意评估瘦型 NAFLD患者合并其他疾病的情况。
.应对瘦型NAFLD患者进行肝纤维化风险分层,以识别晚期纤维化或肝 硬化患者。
局部研究证实瘦型NAFLD患者发生严重肝病的风险和肝脏相关死亡的风 险较高,所以建议瘦型NAFLD患者均应进行肝纤维化风险分层。
.一般人群中的瘦型个体不应进行NAFLD的常规筛查,但年龄大于40岁 的2型糖尿病患者应考虑进行筛查。
由于NAFLD在瘦型个体中的患病率相对较低,因此不建议在瘦型个体中 进行NAFLD的一般筛查。最新的数据说明,对T2DM患者进行筛查和风 险分层可明显获益,因此患有T2DM的瘦型患者应进行NAFLD筛查。
.对于患有代谢性疾病(如2型糖尿病、血脂异常和高血压)、肝脏生化检 查升高或偶然发现肝脏脂肪变性的瘦型患者,应考虑NAFLDOAGA建议对于疑似NAFLD的瘦型或非瘦型个体初始诊断方法应相同。 在肝脏生化检查升高的情况下,患者应接受标准评估,排查是否患有 NAFLD0
.临床医生应常规问询所有瘦型NAFLD患者的饮酒习惯。
饮酒习惯,包括每周饮酒天数,24小时内饮用的最大饮酒次数以及酗酒行 为,都与NAFLD的几率增加有关。
.对于瘦型NAFLD患者,应排除其他原因导致的脂肪肝,如人免疫缺陷 病毒(HIV )感染、脂肪代谢障碍、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性低B 脂蛋白血症和药物性肝脂肪变性(甲氨蝶岭、胺碘酮、他莫昔芬和类固醇\AGA建议对疑似NAFLD的瘦型个体采取逐步排除替代诊断的方法。
.目前对瘦型NAFLD患者进行基因变异的常规检测的证据缺乏。
NAFLD可能是许多因素相互作用的结果,包括遗传变异和环境因素。已 发现可变的肝脏脂肪堆积与遗传因素有关,但多基因或遗传风险评分处于 早期试验阶段,不建议临床使用。此外,鉴于缺乏关于瘦型NAFLD遗传 变异的数据,不建议对瘦型NAFLD患者进行常规基因分型。
.如果不确定肝损伤的原因和/或肝纤维化分期,应考虑肝活检作为参考指标。
肝活检是诊断NAFLD和NASH的决定性方法,特别是在瘦型NAFLD患 者中。因此,如果常规检查不能排除其他原因,应考虑对瘦弱的NAFLD 患者进行肝活检。
.血清指标(NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分)和影像学检查(瞬时 弹性成像和磁共振弹性成像)可作为肝活检的替代方法用于纤维化分期和 患者随访。这些检测可在诊断时进行,并根据纤维化分期和患者对干预的 应答,每隔6个月至2年重复进行一次。
肝活检有一定的局限性(具有侵入性、检查结果与采样位置相关等),血 清指标(NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分)和影像学检查(瞬时弹性 成像和磁共振弹性成像)评估NAFLD患者的纤维化分期的准确度较高, 可作为替代方法。
.如果无创检查(如纤维化-4和NAFLD纤维化评分)结果不确定,那么应进行第二次无创检查(如瞬时弹性成像或磁共振弹性成像),以确认
NAFLD的分期和预后。
研究证实,血清试验和弹性成像的连续试验可减少不确定病例的发生频率, 提高诊断准确性。
.建议对瘦型NAFLD患者进行生活方式干预,包括运动、饮食调整和防止摄入果糖和含糖饮料,以适当减轻3%-5%的体重。
AGA建议将低热量饮食、运动改变生活方式和减轻体重作为治疗NAFLD 的一线干预措施。研究说明,几乎一半的非肥胖个体在体重减轻3%-5% 的情况下可有效缓解NAFLD。一项针对没有代谢危险因素的年轻非肥胖 个体的研究发现
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