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(Case-Report-Form)CRF 表表格格范范
本本
受受试试者者编编号号::
□
人人体体生生物物等等效效性性试试验验
病病 例例 报报 告告 表表
((Case Report Form))
受受试试者者姓姓名名缩缩写写::
□□□□
试试 验验 结结 束束:: 完完 退退出出
□ □
研研 究究 医医 师师::
试试验验开开始始日日期期:: 年年 月月 日日
试试验验结结束束日日期期:: 年年 月月 日日
试试 验验 单单 位位 ::
申申办办 单单 位位 ::
填填 表表 说说 明明
在在正正式式填填表表前前,,请请认认真真阅阅读读下下列列填填表表说说明明
病病例例报报告告表表填填写写说说明明
1. 筛筛选选合合格格者者填填写写正正式式病病例例报报告告表表。。
2. 病病例例报报告告表表应应用用圆圆珠珠笔笔用用力力填填写写 ((由由申申办办单单位位统统一一提提供供。。))
3 病病例例填填写写务务必必准准确确、、清清晰晰,,不不得得随随意意涂涂改改,,错错误误之之处处纠纠正正时时需需用用横横线线居居中中划划出出,,并并签签署署修修
LGW--0502--12
改改者者姓姓名名缩缩写写及及修修改改时时间间。。举举例例::58.6 56.8 。。
4. 患患者者姓姓名名拼拼音音缩缩写写四四格格需需填填满满,,两两字字姓姓名名填填写写两两字字拼拼音音前前两两个个字字母母;;三三字字姓姓名名填填写写三三字字首首
字字母母及及第第三三字字第第二二字字母母;;四四字字姓姓名名填填写写每每一一个个字字的的首首字字母母 。。
举举例例::张张红红Z|H|H| ;;李李淑淑明明L|S|M|I ;;欧欧阳阳小小惠惠 |Y|X|H
5. 所所有有选选择择项项目目的的□内内用用√标标注注。。如如::√。。表表格格中中所所有有栏栏目目均均应应填填写写相相应应的的文文字字或或数数字字
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