危险废物转移联单.docxVIP

附录A危险废物转移联单 第一局部危险废物移出信息（由移出人填写） 单位名称： 应急联系 ： 单位地址： 经办人： 联系 ： 交付时间： 年月日时一分 序号 废物名称 废物代码 危险特性 形态 有害成分 名称 包装方式 包装数量 移出量 （吨） 第二局部危险废物运输信息（由承运人填写） 单位名称： 营运证件号： 单位地址： 联系 ： 驾驶员： 联系 ： 运输工具： 牌号： 运输起点： 实际起运时间：年—月—日—时—分 经由地： 运输终点： 实际到达时间：年—月—日—时—分 第三局部危险废物接受信息（由接受人填写） 单位名称： 危险废物经营许可证编号： 单位地址： 经办人： 联系 ： 接受时间：年—月—日—时—分 序号 废物名称 废物代码 是否存在 重大差异 接受人 处理意见 拟利用处置方式 接受量 （吨） 危险废物跨省转移申请表 一、移出人信息 单位名称：（加盖公 章） 统一社会信用代码： 单位地址： 联系人： 联系 ： 二、接受人信息 单位名称： 统一社会信用代码： 单位地址： 危险废物经营许可证编号： 许可证有效期： —年一月—日至一年—月 日 联系人： 联系 ： 三、危险废物信息（涉及多种危险废物的，可增加条目） 废物名称：废物代码：拟移出量（吨）： 有害成分名称： 形态：固态口 半固态口 液态口 气态口 其它口 危险特性：毒性口 腐蚀性口 易燃性