肩袖损伤临床路径.doc

肩袖损伤损伤临床路径 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994 年）。 （1）明显劳损史或外伤史。 （2）肩关节肿胀疼痛，功能受限，或皮下瘀斑。 （3）肩峰下肱骨大结节处压痛，外展抗阻试验阳性，肩关节无法外展上抬。 （4）X 线片示：肱骨大结节钙化增生。 （5）MRI提示：肩袖肌腱断裂如岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌及局部可见水肿信号。 2.西医诊断标准 参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2010年）。 （1）明显劳损史或外伤史，暴力为外展幅度大于主动外展幅度； （2）伤后肩前部疼痛放射至三角肌区、夜间疼痛加重，肩关节活动障碍； （3）活动受限以上举受限最常见，主动活动受限，被动活动不受限，病史较长时出现岗上肌或岗下肌萎缩； （4）活动度检查：前屈上举、体侧外旋和体侧内旋，这三个方向代表肩关节各项的活动度； （5）肌力：岗上肌通过Job试验来检查，岗下肌通过外旋Lag试验、吹号征来检查，肩胛下肌通过Life-0ff试验、Belly-press试验来检查。 （6）X 片检查：观察肩峰形态，肩峰下骨刺、大结节增生、肩峰下间隙等。 （7）MRI提示：肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。 （二）疾病分度 Post分型：（1）小型损伤＜1cm。（2）中型损伤1-3cm。（3）大型损伤3-5cm。 （4）巨大型损伤＞5cm。 （三）证候诊断 1.血瘀气滞证：伤后肩部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，肩关节松弛，外展上举活动障碍。舌暗瘀斑，脉弦或涩。 2.筋脉失养证：伤后迁延，肩部肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，肩部无力，被动上举有落臂征。舌淡无苔，脉细。 二、治疗方法 （一）外治法 1.手法治疗：肩袖损伤早期可用轻手法在肩关节摇肩、搓肩、半量旋肩与牵抖法，内外侧沿韧带走行方向理顺损伤的肌纤维，用捋顺法促进消肿，以舒筋活络，通利关节，帮助肩关节功能的恢复。 2.外固定：使用外展支架固定伤肢，放置于肩前屈30°，外展90°的功能位，持续4-6周。 3.外用膏药治疗：轻度损伤者可局部外敷具有活血化瘀、消肿止痛作用的膏药，外用三角巾悬吊患肢90°位，一般可悬吊1-2 周。 4.外用中药熏洗：损伤中后期膝关节持续隐痛，轻度肿胀为主，治以活血化瘀、消肿止痛。可用海桐皮汤加减熏洗患处。推荐方药：海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、防风、甘草、白芷等药物。 5.其他治法 （1）局部红外线、蜡疗等物理治疗。 （2）手术治疗： 保守治疗失败及肩袖中度以上撕裂均应行手术治疗，手术分为关节镜下手术、开放性手术。 （二）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.血瘀气滞证 治法：活血理气，祛瘀止痛。 推荐方药：桃红四物汤加味。桃仁、红花、当归、生地、白芍、川芎等。 中成药：跌打丸等。 2.筋脉失养证 治法：滋补肝肾、养血荣筋。 推荐方药：补肾壮筋汤或壮筋养血汤加减。熟地黄、当归、牛膝、透骨草、赤芍、 川芎、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、五加皮等。 中成药：养血荣筋丸等。 （三）健康指导 1.注意观察固定后的手部血运。 2.及时根据情况调整外固定。 3.指导患者进行肘、腕和手的主动活动、肩关节钟摆练习、肩胛骨活动功能锻炼。外固定期间，应早期行肌肉的舒缩活动，以防肌萎缩及肩关囊粘连。 4.支具固定者：持续外展枕固定6-8周，角度外展30-40°这期间主动行肘、腕和手的主动活动，肩部肌肉等长收缩，禁止主动活动。8周后去除外展枕进行肩关节钟摆练习，被动外展，10周后主动外展不超过90°，7-8周门诊复查。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994 年） 中的内侧副韧带损伤疗效标准。 治愈：肩关节痛消失，肩关节功能完全或基本恢复； 好转：关节疼痛减轻，功能改善，关节有功能受限； 未愈：肩关节疼痛无减轻，功能障碍较前无改善。 （二）评价方法 根据患者主诉、临床体征及X 线表现进行综合判定。患者疼痛主诉判定采用疼痛标尺法。临床症状、体征采用分级量化标准法（见下）进行判定。 分级量化标准： 症状 轻 中 重 疼痛 轻度疼痛，时作时止 疼痛可忍，时常发作 疼痛难忍，持续不止 压痛 重压时疼痛 中等力度按压时疼痛 轻度按压即感疼痛 肩袖损伤临床路径表单 适用对象：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10：S46.002） 行关节镜下肩袖损伤修复术（ICD-9-CM-3：81.83006） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月