睑内翻矫正手术知情同意书.doc

睑内翻矫正手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼眼睑闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好。 术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策： 以下是睑内翻手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救； 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血； 术中发现眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理； 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑外翻，必要时再次手术或修补； 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理； 术后再次发生睑外翻或复发，需要再次手术； 术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意； 术后需要按医生要求定期复查； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如： _________________________________________________________________ _ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日