慢性阻塞性肺(病程)模板.pdfVIP

2015-03-11 15:54 首次病程录 患者***, 女,76 岁 1. 因“咳嗽、气促10 年余，再发加重1 周”入院。 2. 患者于10 余年前出现咳嗽咳痰，冬春季好发，每年发作时间累计超过3 个月， 以后症状反复发作，近1 年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可 逐渐 缓解，病情逐渐加重，未正规诊治，1 周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白 色黏 痰，痰不易咳出，并有发热，感胸闷气促，活动后加重，稍感之力，活动 耐力明显 下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳。 病例特点： 3. 入院查体：T 37.5 °C，P 94 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 138/80 Hg 神志清， 精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干 湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳 痛， 未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 4. 辅助检查：今日我院门诊胸部CT 示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，