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神经内科大病历 住院病历 现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 过去史 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。 外伤及手术史:无。 中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 个人史:出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。(家族成员发病情况见下图)。 体格检查 一般状况 体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节 。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。 耳部:耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部:外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔:口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 颈部 颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸部:胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 肺脏:呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间嗅觉正常。 (2)视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8 远视力(因卧床未查) 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉:静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。 瞬目反射 存在 (3)动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 (4)三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退;左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 (5)面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 (6)听神经 双侧Rinne试验均气导,骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。 (7)舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。 (8)副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。 (9)舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。 3.运动系统 肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。 不自主运动:无。 肌张力:右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。 肌力:右上肢0级，右下肢?,?级，左侧肢体,级。 共济运动:左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。 联带运动:无法完成。 步态:无法进行。 其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。 4.感觉系统 浅感觉:右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。 深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。 复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。 5.反射 深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++;无