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神经内科病历考核 神经内科标准病历考核 第一部分 脑梗死 一、病例: 主诉及现病史:患者，男性，46岁。主因“头晕、行走不稳4天”(不准)于2011年1月12 日9:00以“脑梗死”收入院。患者入院前4天，无明显诱因突发头晕，伴旋转感，走 路不稳，头痛恶心，声音嘶哑，吞咽困难。无耳鸣，复视，肢体无力，意识障碍，肢 体抽搐，二便失禁，发热等。于当地医院查头颅CT及MRI考虑“小脑梗死”，给予 甘露醇、舒血宁等药物输液治疗，患者头痛缓解，现仍头晕，进食差。 既往史:高血压12—13年，吸烟14—15年 查体:神志清楚，声音嘶哑，双侧额纹对称，左眼裂小，瞳孔左:右=2.5:3.0，光反应灵敏， 左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，咽反射双侧消失，左侧软腭稍下垂，右上肢痛觉减退， 左侧上下肢共济欠稳准。入院当日给予吞咽功能的饮水试验，结果显示为2—3级。2011 年1月15日，患者左侧咽反射阴性。给予吞咽功能的饮水试验，结果显示为2级。2011 年1月30日，患者咽反射左侧为阴性。给予吞咽功能的饮水试验，结果显示为1B级。 辅助检查:颈超:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成(多发) MRI:左侧小脑半球、小脑蚓部、延髓新发梗死 桥脑、双侧半卵圆形中心多发陈旧腔隙性脑梗死 轻度脑白质变性 诊断:脑梗死(左侧小脑半球、脑干) 高血压3级(极高危) 医嘱:一级护理，低盐低脂饮食 输液用药:甘露醇、甘油果糖、川青、克林澳、凯时、法莫替丁、必存、申捷、丁咯地 尔、舒血宁 口服用药:波利维、立普妥、麻仁软胶囊、氨氯地平、叶酸、腺苷钴胺、奥拉西坦 二、设计考核: (一)人物设置:被考核者:本科护生A 配合完成考核者:病人角色B、护士角色C、医生角色D (二)场景设置: 第一幕:患者入院第二天，晨9:00 B躺在病床上，床旁桌上摆放有未动的早餐 考核点一:A能否发现患者进食障碍(临床护理能力——病情评估) 1、A发现并询问B的感受:A考核通过(进入考核点二) 2、A未发现B的异常:A考核未通过(B主诉自己的不适:进入考核点二) 考核点二:A能否对患者的吞咽障碍给予正确的评估(临床护理能力——应用护理程序 开展临床护理) 1、 评估的主动性 2、 评估方法的正确性 考核点三:A能否对患者的吞咽障碍给予正确的疾病指导(临床护理能力——应用护理 程序开展临床护理、支持和人际沟通能力、评判性临床思维能力) 1、疾病指导的主动性 2、疾病指导方法的正确性 3、沟通艺术的应用 第二幕:患者进食时 B突然出现剧烈呛咳，误吸的发生 考核点四:对误吸的紧急处置(评判性临床思维能力、支持和人际沟通能力) 1、通知医生的方法 2、医护配合是否合理 、两名护士的配合是否默契 3 4、对误吸的病情观察 经过抢救过后，B逐渐恢复(在操作过程中评估A的各项能力，如A不能很好衔接，则C将程序完成，进入下一环节) 第三幕:患者B头晕跌倒 考核点五:对跌倒的紧急处置(评判性临床思维能力、支持和人际沟通能力) 1、跌倒应急处理方法的正确与否 2、不良事件的上报意识 3、患者病情的判断和危险因素的排查 4、对患者进行健康指导 (在操作过程中评估A的各项能力，如A不能很好衔接，则C配合将程序完成) 在整个过程中，通过对学生的评估，完成对良好的个人特质、临床护理能力、支持和人 际沟通能力、评判性临床思维能力这几个核心胜任力的评价。 第二部分 脑出血 一、病例: 217-2 男 61岁 主因:右侧肢体无力31小时于2011-05-30 门诊以脑出血收入院 现病史:患者于31小时前(2011-05-29,6:30)清晨起床时发现自己右侧肢体无力。主要表现 为持物不稳，尚可抬举，不能站立，右偏明显，同时家属发现其说话较前含糊。当时 患者无头晕、头痛、肢体抽搐，不伴心慌、气短、视物成双等。后就诊于我院急诊， CT显示:左侧丘脑区及左侧侧脑室体旁脑出血，破入左侧侧脑室。急诊给予补液及脱 水治疗后转入我组。 既往史:胃部反酸不适病史20余年 入院查体:神志清楚，言语欠流利，构音障碍。血压(右侧上肢)170/80mmHg，血压(左侧 上肢)175/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆3mm，光反应灵敏。右侧上肢远端掌指关节 肌力?级，肩关节肌力?级，下肢髋关节肌力?级，踝关节及趾关节背屈、跖屈肌力 ?级。右侧病理征(+)，四肢腱反射(+)，右侧偏身感觉减退。 确定诊断:高血压性脑出血，高血压病3级(极高危) 异常检查: CT:(2011-05-29)左侧丘脑区及左侧侧脑室体旁脑出血，破入左侧侧脑室 (2011-05-31)左侧丘脑出血吸收期，脑内多发腔梗 血叶酸及维生素B12:叶酸 3.73ng/ml(参考值6.59 ng/ml)