神经内科病历.docVIP

神经内科病历 1,现病史 ,1,首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 ,2,头痛,可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。 ,3,疼痛,部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。 ,4,麻木,性质、分布、传播、发展过程。 ,5,抽搐,初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。 ,6,瘫痪,起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 ,7,视力障碍,有无复视、视力减退等。 2,过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3,个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4,家族史:要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。 5,体格检查 应注意有无动脉异常搏动,颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉,及血管,如颈部血管,杂音。 6.神经系统专科检查 ,1,一般情况,意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 ,2,颅神经检查。 ,3,运动,步态、肌力,0,5级,、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格,Romberg,征]、不自主运动。 ,4,感觉,浅,痛、触、温,、深,震动觉、位置觉,、复合感觉,皮层感觉,,定位、辨质、体形觉,。 ,5,反射,深反射,肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛,,浅反射,角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射,,病理反射[霍夫曼,Hoffmann,征、奥本汉姆,Oppenheim,征、巴彬斯基,Babinski,征、戈登,Gordon,征、卡达克,Chaddock,征]。 ,6,括约肌功能。 ,7,植物神经检查,皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。 ,8,脑膜刺激征,颈项强直、克尼格,Kernig,征、布鲁辛斯基,Brudzinski,征。 神经系统检查 1,精神状态 意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力。计算力好,理解判断好,自知力存在。 2,颅神经 ,1,嗅神经 嗅觉正觉。 ,2,视神经 神力 近视力 左0,7 右0,8 远视力,因卧床未查, 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉,静脉=1,3,反光增强,有静脉交叉压迹。 瞬目反射 存在 ,3,动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2,5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。 ,4,三叉神经 右面部痛觉消失,触觉减退,左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。 ,5,面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。 ,6,听神经 双侧Rinne试验均气导,骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。 ,7,舌咽神经、迷走神经声 音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软愕上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。 ,8,副神经 转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。 ,9,舌下神经 张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。 3,运动系统 肌体积,躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。 不自主运动,无。 肌张力,右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。 肌力,右上肢0级,右下肢II—III级,左侧肢体V级。 共济运动,左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。 联带运动,无法完成。 步态,无法进行。 其他,睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握拳5s后松开,拇指呈对掌状持续8s,反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。 4,感觉系统 浅感觉,右半射痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉查图。 深感觉,右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,左侧肢体正常,见感觉检查图。 复合感觉,右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。 5,反射 深反射,左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++,右侧+++。无髌、踝阵挛。 浅反射,右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,历反射消失,左侧均存在。肛门反射存在。 病理反射,双侧巴彬斯奇征, ,恰多克征, ,,奥本汉征,,,戈登征,,,罗索里摩征,,