船舶供油作业单位备案表.docxVIP

船舶供油作业单位备案表 单位名称（盖章） 法人代表 单位地址 联系人 联系电话 传真 7 工商营业执照 公司安全管理体系符合 证明（如适用） 编号： 有效期：年 月日 发证机关： 公司安全与防污染管理制 度（资料另附） 有口 无口 公司防治供受油作业污 染应急预案（资料另附） 有口无口 成品油批发经营批准证书 （如适用） 证书编号：4 有效期： 发证机关： 危险化学品经营许可证 港口经营许可证 证书编号： 有效期： 发证机关： 油品来源 外购 公司安全与防污染管理人 员数量及培训证明持证情 况（人员名单及证书另附） 数量： 持证情况： 受油船舶种类 海船口内河船舶口 供油种类 重质燃油口柴油口 润滑油口其它口 保税油口 公司供油作业站点总体情 况 .流动加油船 艘,船名分别为： .水上加油站 个，水上加油站和对应的是船名称分别为： .岸基加油站个，名称分别为：（备注：上述供油作业站点备案情况表另 附） 本单位承诺： 本表所填写备案内容和提交的备案材料真实无误，向船舶所提供的燃油质量符合相关标 准要求，如有虚假，愿意承担相关责任。 法人代表：（单位盖章） 年月日