叉车使用单位自查情况表.docxVIP

叉车使用单位自查情况表 使用登记单位名称（盖章） 设备使用地点 （多处使用地点的附表说明） 产权单位住所 联系人 联系 叉车数量 （台） 使用管理自查 自查内容 自查 结果 存在问题描述 备 注 是否签收《叉车使用安全警示函》并签署《叉车使 用安全承诺书》 口是口 否 是否完成全体安全管理人员和叉车驾驶人员的警 示教育 口是口 否 在用叉车是否经许可生产并依法办理使用登记 口是口 否 在用叉车是否经过检验并检验合格 口是口 否 是否建立并实施叉车安全管理制度和操作规程 口是口 否 是否按规定设置特种设备安全管理机构 口是口 否 □不涉 及 是否按规定配备安全管理负责人和安全管理员 口是口 否 是否对安全管理人员和叉车驾驶人员进行必要的 安全教育和技能培训 口是口 否 叉车驾驶人员是否持“叉车司机N1”工程的特种设 备作业人员证上岗 口是口 否 注：本表由使用单位填写，填写完成并盖章后于12月30日前报送所在地 市场监管部门。