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护理记录单书写存在问题及整改措施范文三篇 measure是一个发音为cu-ograve的汉语单词shī，它意味着针对特定情况所采取的治疗。 以下是为大家整理的关于护理记录单书写存在问题及整改措施的文章3篇 ,欢迎品鉴！ 护理记录就是对住院患者全过程展开真实、客观、精确、及时、完备的记录；它不仅充分反映护理技术水平、基础理论科学知识水平、实际工作能力，而且也就是医师观测用药效果和调整化疗方案的重要依据，同时代莱《医疗事故处置条例》明确规定，护理记录就是病历的关键组成部分，并以客观资料做为法律文件，杨开第患双方提供更多法律维护及抗辩依据。所以规范护理记录的书写，提升护理记录书写内涵，强化自我防水意识，就是护理人员必须必须注重的问题。笔者自20xx年12月-20xx年11月对本院1000份入院和出院病历展开整理分析，辨认出存有问题的护理病历存有308份，现就其存有问题分析报导如下。 1存在的问题及原因分析 1.1护理记录不细致，字迹录入不明，不及时、不精确 护理记录书写要求严谨，而在抽查的病例中发现眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占68.5%（211/308），影响护理记录的客观性、真实性，在医疗事件有纠纷时，存在举证不力的缺陷，主要是由于护理人员工作不认真，责任心不强，缺乏自我保护意识造成的。护理记录不及时、不准确占25.3%（78/308），患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，只有及时、准确并按规定的时间书写护理记录，才能保证护理记录书的真实性和客观性。由于医护人员沟通不到位，医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符，护理人员工作繁忙，造成记录不及时，不准确，不及时，。 1.2将护理记录与交班报告二者混为一谈 护理记录与交班报告两者间虽然关系密切，相辅相成，但是两者存在诸多不同因素，其书写顺序、内容、方法、侧重点均不相同，护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占32.5%（98/308），与交班报告基本相同。主要原因为护士将护理记录与交班报告概念相混淆。 1.3假发票护理记录 随着社会的进步和发展，人们的法律意识逐渐增强，医疗争议越来越多。但是有的护士法律意识仍然淡薄，自我保护意识不强，在抽查的病历中仍有代写护理记录的情况1.9%（6/308），如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，让下一班护士代填写，或者直接找他人代写护理记录。因代写人不了解患者情况，不能及时发现问题，影响了护理记录的真实性，其主要原因是未充分认识护理记录作为法律材料的重要性。 2对策 2.1加强护理人员法律观念，提高法律意识 强化法制教育，进一步增强护理人员法制观念，提升法律意识。随着社会的进步和发展，在利益的诱惑下，医疗争议越来越多，护理人员必须充份认识到即使在护理患者的过程中即使没犯规，但由于护理记录的瑕疵，也可以并使医务人员在医疗纠纷中分担本不想分担的法律责任；也必须充份认识到护理记录在医疗纠纷抗辩中的关键促进作用；更必须充份认知在法制日益完善的今天，医务人员不仅必须存有高尚的职业道德情操，还必须具有依法行医的综合素质。因此，护理人员必须认真学习《医疗事故处置条例》及护理犯罪行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理犯罪行为应当遵从的基本原则、监护人的顺序和责任等有关法律科学知识，明晰自己在代莱医疗环境下所处的边线，从法律的角度去检视护理记录的严谨性和重要性，深入细致地书写各种护理文件，从而防止分担不必要的法律责任。 2.2加强护理记录书写规范的学习 强化护理记录书写规范的自学，提升护士护理记录的书写能力。医院应当定期非政府自学并掌控护理文书的书写方法、书写规范和建议。建议每个护士熟识并掌控护理病历书写规范及细则，同时结合实际存有的瑕疵展开分析，科室内相互讨论，明确提出改良方法。努力做到“书写规范，字迹确切，术语精确，内容真实客观，不得录入假造”。还要经常展开护理记录中有关法律问题知识讲座，提升护理人员对规范护理记录书写重要性的重新认识，从而提升护士护理记录的质量。 2.3加大护理病历质量环节管理力度 护理记录就是护理人员对病人病情观测和实行护理的完整文字记述，就是关键的法律文书。因此，护理人员必须加强质量意识，在质量掌控上推行层层严格把关，从基层做起。首先责任护士经常对自己的分管病历展开自查、自我完善，其次护士长每天必须抽检本科室的护理记录并展开指导，护理部每季度非政府质控护士长对全院各科室护理记录展开检查，并建有专