失能照护评估表.pdfVIP

附件1 成都市长期照护保险失能评估人员申请表 附件2 姓名 白璨 性别 男 民族 汉 年龄 36岁 工作单位 成都市新都区清流镇卫生院 临床医学 学历及专业 职 称 医师 大专 姓名 性别 民族 年龄 联系电话 手机： 座机 工作单位 通讯地址 成都市新都区清流镇清渔街93号 学历及专业 职 称 2000年3月-2007年12月 武警攀枝花支队市武警医院 全科医师 联系电话 手机： 座机： 2008年5月－2010年1月 成都市置信集团培训学校 校医 工作简历 通讯地址 2010年1月－2011年3月 成都市郫县红光镇佳苑社区卫生服务站 全科医师 2011年9 月至今 成都市新都区清流镇卫生院 全科医师 从事过何种 工作简历 鉴定工作 从事过何种鉴定 机构 工作 推荐意见 (盖章） 年 月 日 医疗机构 长期照护保险 推荐意见 资格评定委员 (盖章） 会 （盖章） 年 月 日 意见 年 月 日 成都市长期照护保险失能评定专家申请表 长期照护保险资 格评定委员会 （盖章） 意见 年 月 日 - 2 - 附件3 成都市长期照护保险失能评估人员推荐表( 单位名称: （盖章) 序号 单位名称 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - 7 - 附件4 — 8 — 单位名称：(盖章) 序号 单位名称 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 附件5 单位名称：（盖章） 序号 单位名称 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 1 2