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正畸治疗须 姓名：性别：出生日期：年月日 病历号： 地址：电话： 诊断： 一、矫正疗程把错位牙齿矫正到正确 位置是一个漫长的生物改建过程。一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患 者及特殊病例需更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需更长时间，甚至终生保持，以防复发。 二、矫正费用 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主治大夫目前大 致的收费情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定 属于自费医疗项目。 三、接受正畸治疗必需注意的问题 1．初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或 不适，一般持续 3－5 天后即可减轻及消失。若疼痛 3－5 天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。2．戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣 仔细刷干净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙缺 损及龋齿，严重牙周病患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱 落。 3．在固定矫治器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物， 大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱、弓 丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定 是否需要来院处理。 4 ．矫正过程中必需按照医嘱定期复诊。 一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。 若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现 牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗需按新患者程序重新登记开始。 5．需用头帽口外唇弓的患者每天必需戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有 65％左右的牙颌畸形必需通过拔牙才能矫正。 7．患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可以表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（ ***）发病率与普通人群（ ***）相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止颞下颌关节病（ ***）的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。 9．正畸治疗过程中可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，个别患者的牙齿也可能由于存在难以发现的亘古粘连而无法移动， 以致无法完成治疗计划。 10 ．医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能 完全满足您的所有或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提 供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。 四、矫正资料 患者的病历、牙牙合模型、照片、 X 光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，均由 医院保存使用，为发展医学事业，医师有可能将这些资料用于教学、科研、包括出版论文、专著等。 对于以上各条内容， 我已详细阅读并完全知晓，愿意承担治疗中可能出现的风险并遵嘱，同意开始正畸治疗。 患者签字：医生签字： 法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日