晕厥的诊治思路.docx

晕厥的诊治思路 晕厥为短暂的、自限性的意识丧失症状，由整个大脑的低灌注导致，通常不超过30s，常引 起摔倒。晕厥是一种“流行病”。1/3 的美国人在一生中经历≥ 1 次晕厥，每年美国1 百万晕厥患者。在急诊室就诊患中，晕厥占3％，住院患者中晕厥占 1-6％，每年花费30 亿美元。由于导致晕厥的病因很多、机制复杂、涉及多学科，所以需正确诊断，准确评估，进而采取相应的治疗方案。 通常晕厥发病过程可分以下三期。①前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、 出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状；②发作期：出现短暂的意识丧失；③恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状。晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。 值得强调的是短暂的意识丧失（TLOC）包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧 失，如晕厥、癫痫发作、脑震荡等。也就是说不是所有的短暂的意识丧失都是晕厥，医生必须判断患者是否发生晕厥，这影响随后的诊疗策略。 非晕厥的短暂性意识丧失主要包括一下原因：①脑血管病：如TIA、锁骨下窃血综 合征；②代谢性原因：如过度换气综合征、低血糖、重度贫血、急性中毒、高原缺氧；③精神或神经疾患：如癔症、癫痫、偏头痛、睡眠障碍。 真性晕厥的病因：①神经源性：血管迷走性晕厥（VVS）、咳嗽晕厥综合征（CSS）、情境性（咳嗽、打喷嚏、排尿后、吞咽、排便、腹痛、运动后、餐后等）；②体位性：体位变为直立时；与低血压作用的药物的使用和剂量的改变；长时间的战力，尤其在拥挤、高温 下；低血容量；自主神经病变等。③心律失常：心动过缓（窦房结功能障碍、房室传导系统疾患）；心动过速（VT、SVT）；长 QT 综合征；Brugada 综合征等；④结构性心肺病变：主动脉（瓣）上（下）缩窄、HCM、肺动脉高压、肺栓塞、严重二窄、左房粘液瘤。事实上仍 有约 1/3 的晕厥不能解释原因。 临床表现 根据患者或目击者描述，诊断并不困难。诊断时应注意，良性和致命性疾病均可引 起晕厥，明确晕厥的病因，从而根据发病机制进行针对治疗；评估晕厥给病人带来的风险， 风险的大小与发病机制及患者潜在疾病状态有关。 晕厥病人的初步评估有赖于病史和临床表现。下列临床特征对晕厥诊断可能有帮助: 神经介导性晕厥: 多无心脏病史；晕厥的病史长；在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生； 长时间站立或拥挤、热的地方发生；晕厥伴恶心、呕吐；进餐时或餐后；消化时或劳累后； 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）；特定情景下，如：排尿，排便等。 体位性低血压所致晕厥: 站立后；餐后；与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关；具有自主神经疾病或帕金森病；劳累后。 心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现；劳力时或平卧时；发作前有心悸或伴有胸痛； 猝死的家族史；脑血管性“晕厥”；在胳膊运动时；两侧上肢血压或脉搏差距明显。 检查 体格检查：测定卧立位血压和四肢的血压、心脏检查、颈动脉窦按摩。其中颈动脉 按摩是揭示颈动脉窦过敏综合征晕厥的检查方法。颈动脉窦按摩有三种类型：心脏抑制型： 心脏停搏≥3S；血管减压型：收缩压下降≥50mmHg;混合型。此检查应避免用于既往3 个月内发生过短暂脑缺血或脑卒中的患者（除非颈动脉超声检查严重狭窄）或有颈动脉杂音者。 常规检查：血常规、电解质、血糖、ECG。晕厥ECG 表现多正常。异常情况可见于心肌缺血、肺栓塞表现、不应用负性变频作用药物：窦率40bpm，窦停或窦房阻滞3s、高度 房室传导阻滞、交替性左、右束支阻滞、快速性室上性心动过速、室速、起搏器工作异常、离子通道病如LQTS，Brugada。 可选择的检查：超声心动图、动态心电图、动态血压监测、动态事件记录器、植入 式事件记录器（insertable loop recorder， 用于发作不频繁的患者，不明原因的晕厥患者，植入ILR1 年，90％以上的患者能够获得有助于诊断的信息。）、倾斜试验（tilt tes ting， 有助于诊断神经介导性晕厥，试验前除外器质性心脏病如严重高血压病、冠心病、主窄、肺动脉高压，肥厚梗阻型心肌病、起搏器介入性心动过速等以及病因已明确的晕厥。其敏感性 26-80％，特异性90％）、电生理检查（评价窦房结功能。房室传导功能，发现室上性及室性心动过速）、自主神经功能检查， 脑电图（主要用于癫痫诊断，但并非诊断晕厥推荐检查），眼动脉血流描记 、颈动脉超声， 经颅多普勒， CT， MRI、内分泌检查（血清儿茶酚胺， 尿甲氧基肾上腺素）、其它心脏检查 – 运动试验， 冠脉造影 。ESC 指南 认为血生化、胸部X 片、CT/MRI 为常用的无用检查。 ESC 指南中认为ECG、Holter、UCG、颈动脉按摩、EEG、颈动脉超声多普勒、倾斜试验、腹部检查EP 研究、冠造、运动试验为