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小向善卫生所问诊表 注意：中医治病，四诊合参，辨证论治，症状体征叙述的具体准确是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，以下资料请如实仔细地填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填 写。将相符合自身实际情况的选项号写在紧随其后的括号内，可单选或多选，如其他情况， 请详细写出。 性别： 年龄： 住址：（只写省市即可）： 职业： 身高： 体重： 电话： 1.请写出主诉内容、不舒服情况（症状）、大约起始时间、自估起因等（越详细越好）： 2. 自觉容不容易上火？（1 容易 2 不容易 ）……………………………………………..（ ） 平时饮水喜（1 温热水 2 适中 3 冰冻水）… （ ） 自觉身体（1 偏怕冷 2 正常 3 偏怕热）程度（1 很重 2 较重 3 轻微）…………………..（ ）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ 1 是 2 否 ）……………………………………….（ ） 身体是否怕风吹？（ 1 是 2 否 ）………………………………………………………….（ ） 3.面部：面色（1 面红发热 2 眼红 3 两颧潮红 4 萎黄 5 暗黑 6 淡白 7 青色 8 正常 9 其他）（ ） 眼睛：1 瞳仁色灰 2 白晴色青 3 色黄 4 有血丝 5 有瘀斑 6 有隆起 7 有黑点 8 眼下色青 9 眼皮肿……………………………………………………………………………………（ ） 耳朵：1 鸣 2 聋 3 痒 4 痛 5 流水……………………………………………………………..（ ）目：1 干涩 2 昏花 3 眩晕 4 流泪 5 痛 6 痒………………………………………………….（ ） 口：1 酸 2 苦 3 干 4 无味 5 溃疡 6 流涎 …………………………………………………..（ ） 鼻：1 不通 2 流涕 3 不辨香臭 4 干………………………………………………………….（ ） 牙齿：1 牙痛 2 松动 3 龃龉 4 齿胀 5 齿痛 6 有斑………………………………………….（ ） 咽喉：1 干 2 痛 3 痒 4 吞咽困难…………………………………………………………….（ ） 声音：1 洪亮 2 细微 3 沉闷 4 不愿说话 5 兴奋欲言……………………………………….（ ） 4.舌体颜色（1 有瘀点 2 紫暗 3 深红 4 偏红 5 正常 6 淡红 7 淡白 8 淡紫 9 其他）……….（ ） 舌苔颜色（1 深黄 2 淡黄 3 正常 4 淡白 5 其他）………………………………………….（ ） 舌苔量（1 很多 2 较多 3 正常 4 偏少 5 光滑无苔 6 其他）………………………………（ ） 口味（1 口苦 2 口甜 3 口酸 4 口臭 5 口淡无味 6 正常 7 其他）………………………...（ ） 口感（1 口干 2 口渴 3 渴而欲饮水 4 渴而不欲饮水 5 正常 6 口润多液 7 其他）……….（ ） 形状（1 肥大 2 瘦 3 尖红 4 滑湿 5 干 6 有齿痕 7 黄苔 8 白苔 9 中有裂痕 10 舌下筋脉曲张） 有条件者，请另附舌头照片………………………………………………………………（ ） 5.体： 胸：1 满 2 闷 3 涨 4 痛 5 骨痛 6 热 7 凉…………………………………………………….（ ） 乳：1 涨 2 痛 3 增生 4 肿块…………………………………………………………………..（ ）胁：1 涨 2 痛 3 热 4 凉……………………………………………………………………….（ ） 腹：1 胀 2 满 3 痛 4 硬……………………………………………………………………….（ ） 外阴：1 肿 2 胀 3 痛 4 热 5 凉 6 如烧 7 坠胀 8 挛缩……………………………………..（ ） 心：1 心烦 2 心悸 3 心紧 4 心慌 5 心痛 6 心凉 7 心热 8 跳快…………………………..（ ） 胃：1 胀 2 痛 3 满 4 酸 5 凉 6 热……………………………………………………………（ ） 头：1 痛 2 晕 3 麻 4 木 5 昏 6 沉重………………………………………………………….（ ） 手：1 凉 2 热 3 干 4 出汗 5 麻 6 颤 7 指痛 8 甲痛 9 萎缩………………………………….（ ） 腰：1 酸 2 重 3 痛 4 胀 5 凉 6 热…………………………………………………………….（ ） 腿：1 痛 2 酸 3 重 4 麻 5 木 6 肿 7 胀 8 僵 9 软 10 凉 11 热……………………………….（ ） 膝：1 痛 2 肿 3 凉 4 热 5 软 6 骨痛 7 无力………………………………………………...（ ） 足：1 痛 2 胀 3 麻