考生健康申报表.docVIP

考生健康申报表 1.姓名： 身份证号： 2.性别：□男 □女 3.报考岗位： 4.近14天内居住地址： 5.健康码状态：□绿码 □黄码 □红码 6.14天内是否曾有咳嗽等身体不适症状：□是 □否 7.14天内曾去过医院就诊： □是（如是诊断疾病： ） □否 8、是否去过或来自成都外其他地区：□是 □否 如是，请填写具体地区： 乘坐交通工具返蓉： □火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 非成都考生：抵蓉方式： □火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 乘坐时间： 车次/航班号： 座位号： 9、近14天内是否有以下情况： 9.1?健康码不全是绿码：□是 □否 9.2?国内高、中风险地区旅居史：□是 □否 9.3?与境外返蓉人员有过接触史：□是 □否 9.4?与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感 染者）有过接触史：□是 □否 □我承诺，已领取并知悉《防疫要求告知书》的告知事项和防疫要求，自愿承担因不实承诺应承担的相关责任、接受相应处理。 签字：