人员健康申报表.docxVIP

－－ 人员健康申报表 姓 名 性别 手机 工作单位 职务 身份证号 赣通码 状态 绿码:? 红码:? 黄码: ? 未申领：? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 有 ? 没有 ? 黄码:? 未申领:? 黄码: ? 未申领：? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 有 ? 没有 ? 近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触？ 是 ? 否 ? 本人是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 确诊时间： 解除集中隔离时间： 是 ? 否 ? 本人是否在隔离期（集中隔离或居家隔离）或随访健康监测期？ 是 ? 否 ? 近3个月本人是否有境外旅居史？ 是 ? 否 ? 本人是否密切接触过入境不满3个月的入境人员？ 是 ? 否 ? 近14天内本人及共同居住的家属是否有国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？ 是 ? 否 ? 近14天内本人是否接触过来自国内高、中疫情风险地区人员，或是接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？ 是 ? 否 ? 近14天内是否出现过