水电厂电气第一种工作票.doc

银河电厂第一种工作票 编号： 工作负责人： 单位和班组： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 自 年 月 日 时 分 工作班人员： 共 人 工作任务： 工作地点： 工 作 要 求 的 安 全 措 施 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号） 断路器（开关）： 隔离开关（刀闸）： 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应合接地开关（注明编号）、装接地线（注明确实地点）、应设绝缘挡板： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置） 线路对侧安全措施：要求线路对侧接地（是/否）： 需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）： ，共 张 签发 工作票签发人签名： 工作票会签人签名： 接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 工 作 许 可 满足工作要要求的安全措施（是/否）： 需补充或调整的安全措施： 工作地点保留的带电部位 带电的母线、导线： 带电的隔离开关： 其他： 其他安全注意事项： 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工 作 许 可 人 签 名： 工作负责人签名： 工作负责人变更 工作票签发人（签名）： 同意变更，时间： 年 月 日 时 分 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 延 期 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 值班负责人签名： 工 作 间 断 工作间断时间 负责人 许可人 工作开始时间 许可人 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 增加工作内容 不需变更安全措施下增加的工作项目： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作终结 年 月 日 时 分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作票终结 接地线共 组已拆除，接地开关 共 把已拉开。 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 注 ： 本联由 保存