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学院学生校外陪读申请表 系 专业 班 学号 姓名 性别出生年月 民族 校内住宿地址 本人 家庭详细地址 联系 外住详细地址 联系 校外住房性质 口租房 口亲友家 口自己家（在符合条件的相应口内打“ J”） 家庭 成员 姓 名 与本人关系 工作单位 联系 申 请 理 由 理由： 假设同意我的校外陪读申请，我将一定遵纪守法，不做有损学校声誉的事。在校外住 宿期间，我的人身和财物安全上出现的一切问题均由我自己负全部责任，与学校无关。 本人签字：年 月 日 家 长 /田、 见 家长签字：年 月 日 ^甫导 口 贝思 见 签 字：年 月 日 系 见 负责人签字：（公章） 年 月 日 学生 部审 核意 见 负责人签字：年 月 日 学 院 ?Vr. 忌 见 年 月 日，本院（系）老师与同学家长联 系，确认家长同意陪其到校外住宿，陪读时间内为， 情况属实。经研究，同意该同学的校外陪读申请。该同学的住宿地址和联系方法均已在 院（系）学工组备案。 （公章） 负责人签字：年 月 日 说明：此表一式三份，学生部、学生本人及计财处各持一份。