自治区本级基本医疗保险申请门诊慢特病定点零售药店信息登记表、承诺书.docVIP

附件1 2022年度自治区本级基本医疗保险 申请门诊慢性病定点零售药店信息 登记表 申请单位名称 申 请 类 别 门诊慢性病药店 申 请 时 间 填写说明 一、该表填写要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 零售药店提交本登记表时，需同时准备下述材料的扫描件（复印件均需加盖单位公章）： （一）营业执照副本、《药品经营许可证》副本、法定代表人身份证、执业药师资格证、注册证书、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件； （二）执业药师及医保专(兼)职管理人员劳动合同扫描件； （三）纳入自治区本级门诊慢性病定点管理后使用医疗保障基金的预测性分析报告； （四）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本扫描件； （五）定点零售药店药品价格及供应清单； （六）定点零售药店职工花名册； （七）国家企业信用信息公示系统内无违规的截图； （八）冷链设备通过验证的相关文书或证明材料； （九）申请门诊自治区本级慢性病药店名单信息汇总表； （十）承诺书； 药店名称 法人代表 身份证号 负责人 身份证号 联系人 联系电话 经营性质 连锁：直营□加盟□ 非连锁： 个体□ 有限公司□ 其他□ 年度总收入 年度总支出 单位地址 所属区县 药品经营许可证号 经营许可证审批时间 药品经营许可证到期时间 统一社会信用代码 国家贯标编码 近1年内有无行政处罚或稽核处罚记录 慢性病集采 药品种类 24小时服务 夜间小窗口 有□ 无□ 24小时服务电话： 经营 场地 药店用房建筑面积: 套内实际使用面积: 是□ 否□ 租赁到期剩余时间： 单位参保编号 参保时间 当前参保人数 人 员 构 成 执业药师数 中药执业师： 人； 西药执业师： 人； 从业人员数 其他人员数 合计 执业药师姓名 执业药师身份证号码 执业药师社会保险参保地 申 请 内 容 本单位承诺所提交的申请材料真实、合法、有效，承诺遵守社会保险相关法律，无套骗医保基金的行为。如在医疗服务过程中，发现违规违约行为将被取消评选资格且三年内不再提出申请； 本人在20 ——20 履职期间，该机构无违规行为。 单位名称： （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 附件5 承诺书 填表日期： 年 月 日 定点零售 药店名称 法定代表人 及联系电话 经认真学习医疗保障相关政策文件，经自查符合自治区本级门诊慢性病定点药店申报条件，自愿承担参保人员医疗保障服务，自愿申请成为自治区本级门诊慢性病定点药店，现郑重承诺： 1.所提交的申请材料真实、合法、有效，内部管理制度健全，申报前一年未受到过医保部门的处罚。 2.成为自治区本级门诊慢性病定点药店后，严格履行协议约定，所售慢性病药品在药品集中采购平台采购； 3.直接使用国家医疗保障信息平台定点管理子系统，实现电子处方流转及追溯，或功能完善的、能够与国家统一医保信息平台直连对接的“进、销、存”系统，真实、全面、准确、实时上传药品“进、销、存”数据和结算费用； 4.自愿接受医疗保障部门及社会监督。 5.有24小时视频监控系统，具备完善的购药视频采集系统，能够对购药人员进行身份识别或确认，具备实时上传能力，相关视频资料至少保存2年。 6.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。 ? 法定代表人签字： （加盖单位公章） ??????????????????????????????????????????????? ? 年???? 月???? 日