手术风险评估表.docx

青阳康平骨科医院 手术风险评估表 科别 姓名 住院号 年龄 性别 实施手术名称日期 实施手术名称 日期 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级（ASA 分级） 3.手术持续时间 Ⅰ类手术切口（清洁手术） 0 P1：正常的；除局部病变外，无 0 T1：手术在 3 小时内完成 系统性疾病。 0 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管； P2：有轻微的临床症状；有轻度 0 T2：完成手术，超过3 小时 没有意识障碍。 或中度系统性疾病。 1 Ⅱ类手术切口（相对清洁 0 P3：有严重系统性疾病，日常活 1 术） 动受限，但未丧失工作能力。 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生 随访：切口愈合与感染情况 殖道或经以上器官的手术； P4：有严重系统性疾病，已丧失 1 进行气管、食管和/或尿道插管； 工作能力，威胁生命安全。 病情稳定； 切口甲级愈合□ 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。 P5：病情危重，生命难以维持的 1 濒死患者。 切口感染 浅层感染□ 深层感染□ Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术） 1 P6：脑死亡的 1 在与评价项目相 开放、新鲜且不干净的伤口； 4.手术类别 应的框内“□”打勾 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的 1.浅层组织手术 □ “√”后，分值相 加可即可完成！ 切口。 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 □ 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏 3.器官手术 □ 死，或有内脏引流管。 4.腔隙手术 □ 急诊手术 □ 手术医生签名： 麻醉医生签名： 巡护护士签名： 手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分 NNIS 分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□