现场安全文明施工措施费申请表.docxVIP

现场安全文明施工措施费申请表 工程名称 工程地点 工程类别（请在相应类别前的口内打钩J） 口建筑工程（土建工程） 口构件吊装 口桩基工程 口机械施工大型土石方工程 □单独装饰工程 □安装工程 □古建工程 □园林绿化工程 □市政工程 工程合同价 （万元） 建筑面积 （平方米） 开工日期 计划竣工日期 建设单位 项目负责人 及联系电话 监理单位 项目总监 及联系电话 施工单位 项目经理 及联系电话 申请 根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现 场进行考评。 施工单位（盖章） 年 月曰 监理单位 意 见 盖章 年 月 日 建设单位 意见 盖章 年 月日 现场安全文明施工措施费测定表 现场考评 情况及 考评费率 考评时间：年月日 现场考评 最终得分 考评单位 考评人 考评得分 平均得分 重新考评时间：年月日 考评单位 考评人 考评得分 平均得分 市安监站 综合评价 口好(100%)□较好(95%) 口 一般(90%)□差(85%) 口被区级(含区级)以上建设行政主管部门 或有关部门通报批评 口发生重大质量、安全及设备事故 规定费率 (%) 实得费率 (% ) 基本费费率 (% ) 奖励费费率 (% ) 总费率 (% ) 安监站 意见 盖 章 年 月 日 造价处 意见 盖 章 年 月 日 南通市区建设工程现场安全文明施工措施费