胸腺瘤的诊断和外科治疗.pptVIP

胸腺瘤的诊断与外科治疗 复旦大学附属中山医院胸外科 第一页，共三十九页。 胸腺瘤 多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整． 分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类． 临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官． 约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常． 第二页，共三十九页。 诊 断 临床表现： 局部症状体征 全身症状体征 辅助检查 第三页，共三十九页。 全身症状和体征 1、重症肌无力 男女性别比 1：2，年轻女性和年龄大者多见。 80%为乏力，50 ～ 70%有胸腺病理性改变， 15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 ～ 50%伴肌无力。 第四页，共三十九页。 2、红细胞发育异常（单红再障）： 5%的胸腺瘤伴有此症状，30 ～ 50%并胸腺瘤。 40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。 手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。 3、丙种球蛋白减少症： 5 ～ 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 ～12%有此症状。 易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。 第五页，共三十九页。 局部症状和体征 50％－60％的胸腺瘤病人无任何临床症状 常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑 horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑 胸腔积液、心包积液 第六页，共三十九页。 胸腺瘤的影象学 1、前上纵隔，多在4～5胸椎水平。 2、呈一侧生长，边界较清。 3、 较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。 4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。 5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润 器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。 第七页，共三十九页。 X线诊断 大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处 胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影 密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶 15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状 第八页，共三十九页。 CT诊断 非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利 可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区 侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失 第九页，共三十九页。 其他辅助检查 MRI：协助诊断有无血管受侵 血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤 同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺 纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病 第十页，共三十九页。 直接活检 若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植 第十一页，共三十九页。 第十二页，共三十九页。 第十三页，共三十九页。 胸腺瘤 第十四页，共三十九页。 侵袭性胸腺瘤 第十五页，共三十九页。 胸腺瘤的Masaoka分期 (1981) I期 大体和镜下均无包膜受累。 II期 大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸 膜，镜下累及包膜。 III期 大体见累及邻近器官（心包，大血 管和肺）。 IVa期 累及胸膜和心脏。 IV b期 淋巴或血行转移。 第十六页，共三十九页。 不同期别胸腺瘤生存情况 期别 5年生存率 I 96%-100% II 86%–95% III 56%–69% IV 11%–50% Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:43–47 第十七页，共三十九页。 不同组织类型发病情况 淋巴细胞型 上皮细胞型 混合型 梭形细胞型 Gripp等 36% 23% 33% 9% Mayo Clinc： 25% 25% 43% 6% 第十八页，共三十九页。 胸腺瘤类型 A型 梭形细胞，髓质性 AB型 混合 B1型 富于淋巴细胞;淋巴细胞性; 皮质优势性;器官样 B2型 皮质性 B3型 上皮性;非典型性;鳞样; 高分化胸腺瘤 C型 胸腺癌 WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999） 第十九页，共三十九页。 治疗原则 1、手术是首选治疗 2、对浸润型Ⅱ期Ⅲ期，手术加术后放疗 3、I 期病变，不常规加术后放疗 4、晚期病变，放疗加化疗 第二十页，共三十九页。 手术原则 胸骨正中剖胸切口 双侧胸膜腔的广泛探查 全胸腺的切除，包括正