股骨粗隆间骨折DHS内固定术后失败原因分析.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 股骨粗隆间骨折DHS内固定术后失败原因分析 股骨粗隆间骨折动力髋螺钉〔DHS〕内固定已成为公认的较为抱负的治疗方法。我院自年3月~年7月，应用DHS治疗股骨粗隆间骨折92例，取得了较好的疗效，但术后也消失并发症13例，本文对失败缘由做一回顾性分析。 1 资料与方法  1.1 一般资料 本组92例，男55例，女37例；年龄25～83岁，中位年龄58.4岁；合并高血压14例、糖尿病8例、心房纤颤5例、帕金森病〔中度〕2例，贫血17例，同时合并两种以上疾病9例。骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，Ⅲ型27例，Ⅳ型22例，Ⅴ型9例。  1.2 治疗方法 病人硬-腰联合麻醉胜利后。术前均用长度为10cm克氏针放在健侧大腿上面拍摄X线片以计算放大率及术中使用套筒加压螺钉的长度。患侧臀部垫高5～8cm向健侧倾斜，使患者内旋尽量将大粗隆突出。行标准Wason-jones切口，显露骨折，转子前部，股骨颈基底，整复骨折，插入导针，植入加压螺钉。安装套筒钢板，固定，关闭切口，放置引流。  2 结果  术后随访6个月~2年。共13例消失并发症，失败类型分别为：加压钉穿出股骨头1例，加压钉切割股骨颈2例，髋内翻3例，加压钉位置不良5例，螺钉松动退出2例。失败类型及在Evans分型中例数见表1。失败类型及相关缘由见表2。  表 1 DHS治疗股骨粗隆间骨折失败类型及Evans分类   3 商量  股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一，以往采纳长期卧床牵引治疗效果差、并发症多且死亡率高，已被公认为是消极的治疗方法[1]。依据目前观点只要能耐受手术，为避开长期卧床，骨折复位内固定是目前首选治疗方法[2]。DHS 原来是依据我们人生理特点设计，靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以削减对分隔线的破坏，承当部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生固定股骨粗隆间骨折，操作简洁，可动力加压，顽强有效的固定为患者功能康复制造条件，在临床上取得良好效果，David ［3］ 认为DHS内固定有以下优点:〔1〕符合股骨上端生物力学应力分布，固定后骨折稳定性好，使骨折早期愈合。〔2〕DHS固定牢靠，可使患者早期下床，削减长期卧床所致的各种并发症。〔3〕手术操作简洁、精确、用时少、平安性高，不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为抱负的内固定术式。但由于患者骨折类型、骨的质量、手术技术、手术适应症的选择及术后功能练习等缘由，仍有一些并发症值得我们留意。 3.1 加压钉穿出股骨头 本组1例钉穿出股骨头，进入髋关节，EvansⅣ型，65岁，术后复查钉尖距股骨头软骨0.8cm，术后半年复查钉头穿出。Jacobs通过生物力学讨论，证明DHS具有动力加压和静力加压作用。术中要选择正确的长度的螺钉，不能仅仅依据正位X线上股骨头软骨与钉头之间距离来推断长短，还应依据侧位片X线上报骨头软骨与钉头之间距离来推断长短。选择DHS螺钉抱负长度应达关节面下10mm，骨折不稳定，钉头过长、骨质疏松、加压过度技术后过早负重均是在床头钉穿出的缘由。  3.2 加压钉切割股骨头及髋内翻 本组共2例，年龄均60岁以上，主要见于老年及不稳定的骨折，手术中往往骨折解剖复位困难。内固定后内侧骨皮质对位不良，未能重建股骨后内侧皮质支撑作用。国内徐莘香等[4]认为骨折内固定肯定要固定压力侧碎骨块，否则易导致髋内翻或髋内翻伴有钉头切割股骨颈。因此术中必需最大程度考虑恢复股骨后内侧皮质的稳定性，必要时取髂骨植骨，对不稳定骨折还应延长负重时间。沈延东[5]等对高龄伴骨质疏松的不稳定性骨折，可选用人工假体置换而放弃DHS。  3.3 螺钉松动 本组有2例，平均年龄在65岁以上。术前有肯定的骨质疏松，又均在术后过早活动。高龄患者均伴有不同程度骨质疏松，往往呈粉碎性骨折。骨质疏松后，体积骨密度降低，骨皮质变薄，皮质内孔隙增加，从而导致骨的力学性能下降。DHS内固定后松质骨和螺钉界面的剪切应力则明显降低，螺钉稳定性下降，术后消失髋内翻、螺钉穿出及松动的概率就高；同时，伤后由于卧床，将加剧骨质丢失。术前的骨质疏松及术后继发的骨质疏松都会影响内固定坚固性，不当活动使骨折处压力过大，影响骨折与DHS的稳定性，进而使骨折移位，DHS松动。如遇骨质疏松者，攻丝时应在末端保存1-2cm，且螺钉应多拧入5mm。对于不稳定性骨折，应肯定卧床8周，进行床上功能练习，依据复查X-ray的状况确定下地行走时间及功能练习程度。  3.4 加压钉位置不良影响 主要是颈干角及前倾角不良，本组5例。虽未造成不良影响。但在股骨头颈内把持力度不够，内固定的稳定性降低，影响了术后髋关节开头练习的时间。缘由主要是术中手术技术不当所致，术中打入导针时潜行暴露股