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药学门诊记录表 就诊日期： 门诊药师： 患者编号： 项目 内容 基本 姓名： 诊疗卡号： 住院号： 信息 性别：□男 □女 年龄： 身高： cm 体重： kg 教育的程度：□初中及以下 □高中 □大专 □大学本科 □硕士及以上 职业：□有固定工作 □农民 □学生 □退休 □其他 联系电话： 家庭住址： 临床 □肾病综合征 □慢性肾功能不全 □高血压 □冠心病 □ 诊断 肝功能不全 □心脏瓣膜病 □慢性心功能不全 □糖尿病 □脑血管病 □ 高脂血症 □慢性阻塞性肺疾病 □支气管哮喘 □深静脉血栓 □高尿酸血症 □ 动脉硬化 □其他 用 药史 药物过敏 用药依从性 □是（具体药物 ） □否