医疗安全不良事件管理培训(深圳).ppt

全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 公共设施服务（通道、标识） 营养膳食质量差、供应不及时 治安（偷窃、血霸） 标本运送（不及时、混淆） 患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者） （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 第二十五页，共五十页。 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 跌（晕）倒 坠床 院内感染 刺伤事件 烧烫伤事件 不满事件 （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 第二十六页，共五十页。 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 术中针刺伤 穿刺针刺伤 接触传染源 患者（家属）纠纷高危 患者（家属）影响医疗 1.职业医务、律师、教师等 2.经济极度困难 3.期望值过高 ----- （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 第二十七页，共五十页。 问题 典型案例 　1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将左肾切除，造成患者严重肾损伤。 2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因。 1. 手术风险评估不充分 2. 术中操作不规范 3. 术后护理不当 …… 严重 事件 （五）典型不良事件 二、医疗安全不良事件报告 第二十八页，共五十页。 二、不良事件报告情况 （五）典型不良事件 3.出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：2015年02月02日 16:13 【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。 严重 事件 第二十九页，共五十页。 二、不良事件报告情况 严重 事件 　　4.温州网4月10日讯(记者 温婉)4月9日，乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告，三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。 5.2013-05-23大公报,香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故，陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认，今次医疗事故涉及人为失误。当时清晰知道捐赠者器官属AB血型，女病人属A血型，“平时A血型可以捐给AB血型，当时救人心切，将两种概念混淆。 （五）典型不良事件 第三十页，共五十页。 二、不良事件报告情况 6 实习护士全某，20岁，2014年7月10日在为患者术前输完液，进行静脉留置针（型号：FY24G）垃圾分类时不慎扎伤右手掌心部位。 科室措施：立即给予流动水冲洗并挤压伤口处5分钟，局部消毒、覆盖，报告护士长及感染监测员，查血清八项，结果均为阴性。 结果：给护士造成感染危险， 留下安全隐患 增加心理负担。 （五）典型不良事件 第三十一页，共五十页。 二、不良事件报告情况 2014年10月29日，放射诊断科网络系统故障，无法及时上传胸片图像及出报告。 科室措施：积极与科室沟通，保障临床科室术前诊断及手术顺利进行。 结果：系统故障，影响医疗秩序的正常运行。 （五）典型不良事件 第三十二页，共五十页。 不良事件培训少 贴近临床沟通少 定向服务关注少 （六）不良事件报告少的原因分析 医疗质量 控制科 二、不良事件报告情况 不良事件不理解 报告意识差 数量少质量低 医生、护 士 技师、实验员 保洁、维 修 等各类人员 第三十三页，共五十页。 培训内容 一 医疗安全不良事件解读 三 医疗安全不良事件改进 二 医疗安全不良事件报告 第三十四页，共五十页。 三、医疗安全不良事件改进 （一）建立常态化管理 1.建立常态化报告指标 2013年度，每百张床位年报告≥20例，军队标准； 2014年度，每百张床位年报告≥30例，国家标准； 2015年度，每百张床位年报告≥30例，手术、重症科室权重1.2、内科类1、普通科室0.8； 第三十五页，共五十页。 （二）定期通报不良事件报告情况 排序 各科室 报告值 目标值 超目标值 院排名 部排名 1 耳鼻咽喉科 83 50 33 1 1 2 骨科 94 68 26 2 2 3 神经外科 64 39 25 3 3 4 重症监护科 30 6 24 4 4 5 心血管外科 34 27 7 8 5 6 普通外科 60 54 6 10 6